Características farmacológicas caduet

Propriedades Farmacodinâmicas Caduet* (besilato de anlodipino/atorvastatina cálcica) combina dois mecanismos de ação: a ação do anlodipino, uma diidropiridina, como antagonista do cálcio (bloqueador do canal lento de cálcio ou antagonista do íon cálcio) e a inibição da HMG-CoA redutase pela atorvastatina. O componente anlodipino do Caduet* inibe o influxo transmembrana do íon cálcio no interior da musculatura lisa cardíaca e vascular. O componente atorvastatina de Caduet* é um inibidor seletivo e competitivo da HMG-CoA redutase, a enzima limitante responsável pela conversão da 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) a mevalonato, um precursor dos esteróis, inclusive do colesterol. Farmacodinâmica do anlodipino O anlodipino é um inibidor do influxo de cálcio (bloqueador do canal lento de cálcio ou antagonista do íon cálcio) e inibe o influxo transmembrana do íon cálcio no interior da musculatura lisa cardíaca e vascular. O mecanismo da ação anti-hipertensiva do anlodipino deve-se ao efeito relaxante direto na musculatura vascular lisa. O mecanismo preciso pelo qual o anlodipino alivia a angina não está completamente definido, mas reduz o grau de isquemia total pelas duas seguintes ações: – dilata as arteríolas periféricas e, desta maneira, reduz a resistência periférica total (póscarga) contra o trabalho cardíaco. Uma vez que a freqüência cardíaca permanece estável, esta redução de carga diminui o consumo de energia miocárdica e a necessidade de oxigênio. – o mecanismo de ação também envolve, provavelmente, a dilatação das artérias coronárias principais e arteríolas coronárias, em regiões normais e isquêmicas. Esta dilatação aumenta a liberação de oxigênio no miocárdio em pacientes com espasmo coronariano arterial (angina de Prinzmetal ou angina variante) e abranda a vasoconstrição coronariana induzida pelo fumo. Em pacientes com hipertensão, a dose única diária proporciona reduções clinicamente significativas na pressão sangüínea durante um intervalo de 24 horas, tanto nas posições supina quanto do indivíduo em pé. Devido ao lento início de ação, a hipotensão aguda não constitui uma característica da administração de anlodipino. Em pacientes com angina, a administração de dose única diária de anlodipino aumenta o tempo total de exercício, tempo de início da angina e tempo para atingir 1 mm de depressão no segmento ST, além de diminuir a freqüência de crises anginosas e o consumo de comprimidos de nitroglicerina. O anlodipino não foi associado a qualquer efeito metabólico adverso ou alteração nos lípides plasmáticos, sendo adequado para uso em pacientes com asma, diabetes e gota. Uso em Pacientes com Doença Arterial Coronária (DAC) Os efeitos do anlodipino em morbidade e mortalidade cardiovascular, a progressão de aterosclerose coronária e aterosclerose carótida foram avaliados no estudo clínico: Avaliação Prospectiva Randomizada dos Efeitos Vasculares de Norvasc® (PREVENT – Prospective Randomized Evaluation of the Vascular Effects of Norvasc Trial). Este estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, acompanhou por 3 anos 825 pacientes com doença arterial coronária definida angiograficamente. A população incluiu pacientes com infarto prévio do miocárdio (45%), angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP) na linha de base (42%) ou história de angina (69%). A gravidade da DAC variou de 1 vaso doente (45% dos pacientes) a 3 ou mais vasos doentes (21%). Os pacientes com hipertensão não controlada (pressão arterial diastólica > 95 mmHg) foram excluídos do estudo. Um comitê de avaliação de desfecho decidiu, de modo cego, sobre os principais eventos cardiovasculares. Embora não tenha existido nenhum efeito demonstrável da velocidade de progressão das lesões na artéria coronária, o anlodipino impediu a progressão do espessamento das camadas íntima e média da carótida. Foi observada uma redução significativa (-31%) em pacientes tratados com anlodipino no desfecho combinado de morte cardiovascular, infarto do miocárdio, derrame, angioplastia coronária transluminal percutânea (ACTP), revascularização cirúrgica do miocárdio, hospitalização para angina instável e piora da insuficiência cardíaca congestiva. Também foi observada uma redução significativa (-42%) nos procedimentos de revascularização (ACTP e revascularização cirúrgica do miocárdio) em pacientes tratados com anlodipino. Foi observado um número de hospitalizações (-33%) menor para angina instável em pacientes tratados com o fármaco quando comparado ao grupo placebo. Uso em Pacientes com Insuficiência Cardíaca Estudos hemodinâmicos e estudos clínicos controlados baseados na resposta ao exercício em pacientes portadores de insuficiência cardíaca classes NYHA II e IV demonstraram que o anlodipino não levou a uma deterioração clínica quando avaliado pela tolerância ao exercício, fração de ejeção ventricular esquerda e sintomatologia clínica. Um estudo placebo-controlado (PRAISE) para avaliar pacientes portadores de insuficiência cardíaca classes NYHA III e IV recebendo digoxina, diuréticos e inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), demonstrou que o anlodipino não leva a um aumento no risco da mortalidade ou mortalidade e morbidade combinadas em pacientes com insuficiência cardíaca. Em um estudo placebo-controlado com anlodipino (PRAISE-2) de acompanhamento de longo prazo em pacientes com insuficiência cardíaca NYHA III e IV, sem sintomas clínicos ou sinais sugestivos de doença isquêmica pré-existente, em doses estáveis de inibidores da ECA, digitálicos e diuréticos, o anlodipino não teve qualquer efeito na mortalidade total ou cardiovascular. Nesta mesma população o anlodipino foi associado a um aumento de relatos de edema pulmonar apesar de não existir diferença significativa na incidência de piora da insuficiência cardíaca quando comparado ao placebo. Farmacodinâmica da atorvastatina A atorvastatina é um inibidor seletivo e competitivo da 3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A (HMG-CoA) redutase, a enzima limitante responsável pela conversão da HMG-CoA a mevalonato, um precursor dos esteróis, inclusive do colesterol. Em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica e heterozigótica, formas não familiares de hipercolesterolemia e dislipidemia mista, a atorvastatina reduz o colesterol total, LDLcolesterol (lipoproteína de baixa densidade) e apolipoproteína B. A atorvastatina também reduz o VLDL-colesterol (lipoproteínas de densidade muito baixa) e os triglicérides, e produz aumentos variáveis no HDL-colesterol (lipoproteínas de alta densidade). A atorvastatina diminui os níveis plasmáticos de colesterol e lipoproteínas através da inibição da HMG-CoA redutase e da síntese de colesterol no fígado, e do aumento do número de receptores de LDL hepáticos na superfície da célula, o que aumenta a absorção e o catabolismo do LDL. A atorvastatina reduz a produção e o número de partículas de LDL. Produz um aumento marcante e prolongado na atividade do receptor de LDL, além de promover uma alteração benéfica na qualidade das partículas de LDL circulantes. A atorvastatina é eficaz na redução de LDL em pacientes com hipercolesterolemia familiar homozigótica, uma população que não responde normalmente à medicação de redução lipídica. A atorvastatina e alguns de seus metabólitos são farmacologicamente ativos em humanos. O principal sítio de ação da atorvastatina é o fígado, que é o principal local de síntese de colesterol e depuração de LDL. A redução no LDL-colesterol está mais relacionada à dose do medicamento do que à concentração sistêmica do fármaco. A individualização da dose do medicamento deve ser baseada na resposta terapêutica (vide “Posologia”). Em um estudo dose-resposta, a atorvastatina (10-80 mg) demonstrou reduzir as concentrações de colesterol total (30%-46%), LDL-colesterol (41%-61%), apolipoproteína B (34%-50%) e triglicérides (14%-33%). Estes resultados são compatíveis com pacientes com hipercolesterolemia familiar heterozigótica, formas não-familiares de hipercolesterolemia e hiperlipidemia mista, incluindo pacientes com diabetes melito não insulino-dependentes. Em pacientes com hipertrigliceridemia isolada, a atorvastatina reduz o colesterol total, o LDL-colesterol, o VLDL-colesterol, a apolipoproteína B, triglicérides e não-HDL-colesterol, e aumenta o HDL-colesterol. Em pacientes com disbetalipoproteinemia, reduz a lipoproteína de densidade intermediária-colesterol (IDL-colesterol). Em pacientes com hiperlipoproteinemia de Fredrickson tipo IIa e IIb reunidos em 24 estudos controlados, o aumento percentual médio a partir da linha basal no HDL-colesterol para atorvastatina (10-80 mg) foi de 5,1 – 8,7% de maneira não relacionada à dose. Além disso, a análise destes dados demonstrou uma redução significativa relacionada à dose nas proporções de colesterol-total/HDL-colesterol e LDL-colesterol/HDL-colesterol, variando de – 29 para -44% e -37 para -55%, respectivamente. Propriedades Farmacocinéticas Absorção Em estudos com Caduet*: foram observados dois picos de níveis plasmáticos distintos após administração oral. O primeiro entre 1 e 2 horas após a administração é atribuído à atorvastatina, o segundo entre 6 e 12 horas após a administração é atribuído ao anlodipino. A taxa e a extensão da absorção (biodisponibilidade) do anlodipino e da atorvastatina a partir do Caduet* não são significativamente diferentes da biodisponibilidade do anlodipino e da atorvastatina administrados separadamente, como avaliado pela Cmáx: 101% (IC 90%: variando entre 98 e 104) e AUC: 100% (IC 90%: variando entre 97 e 103) para o componente anlodipino e Cmáx: 94% (IC 90%: variando entre 85 e 104) e AUC: 105% (IC 90%: variando entre 99 e 111) para o componente atorvastatina, respectivamente. A biodisponibilidade do componente anlodipino não foi afetada pela ingestão de alimentos como avaliado pela Cmáx: 105% (IC 90%: variando entre 99 e 111) e AUC: 101% (IC 90%: variando entre 97 e 105). Embora o alimento diminua a taxa e a extensão de absorção da atorvastatina a partir de Caduet* em aproximadamente 32% e 11% respectivamente, como avaliado pela Cmáx: 68% (IC 90%: variando entre 60 e 79) e AUC: 89% (IC 90%: variando entre 83 e 95), reduções similares nas concentrações plasmáticas após ingestão de alimentos têm sido observadas com a atorvastatina quando administrada isoladamente sem redução no efeito sobre o LDL-colesterol (vide a seguir). Em estudos com anlodipino: após administração oral de doses terapêuticas, o anlodipino é bem absorvido com picos de níveis plasmáticos entre 6 e 12 horas após a dose. A biodisponibilidade absoluta foi estimada entre 64 e 80%. O volume de distribuição é de aproximadamente 21 L/kg. Os estudos in vitro demonstraram que cerca de 97,5% do anlodipino circulante está ligado às proteínas plasmáticas. A absorção do anlodipino não é alterada pela ingestão de alimentos. Em estudos com atorvastatina: a atorvastatina é rapidamente absorvida após administração oral e concentrações plasmáticas máximas são atingidas dentro de 1 a 2 horas. A extensão da absorção e as concentrações plasmáticas aumentam em proporção à sua dose. A atorvastatina em comprimidos apresenta biodisponibilidade entre 95% a 99% em comparação à solução. A biodisponibilidade absoluta é de aproximadamente 14% e a disponibilidade sistêmica da atividade inibitória sobre a HMG-CoA redutase é de aproximadamente 30%. A baixa disponibilidade sistêmica é atribuída à depuração présistêmica na mucosa gastrintestinal e/ou ao metabolismo hepático de primeira passagem. Embora o alimento diminua a taxa e a extensão da absorção do fármaco em aproximadamente 25% e 9% respectivamente, como observado através da Cmáx e da AUC, a redução no LDL-colesterol é similar quando a atorvastatina é administrada com ou sem alimentos. As concentrações plasmáticas de atorvastatina são mais baixas (aproximadamente 30% para Cmáx e AUC) após a administração do medicamento à noite quando comparada com a administração pela manhã. Entretanto, a redução no LDLcolesterol é a mesma independente da hora em que o medicamento é administrado (vide “Posologia”). Distribuição Em estudos com atorvastatina: o volume médio de distribuição da atorvastatina é de aproximadamente 381 litros. A atorvastatina apresenta uma taxa de ligação às proteínas plasmáticas igual ou superior a 98%. Uma proporção glóbulo vermelho do sangue/plasma de aproximadamente 0,25 indica baixa penetração do fármaco nos glóbulos vermelhos do sangue (eritrócitos). Metabolismo e Excreção Em estudos com anlodipino: a meia-vida de eliminação terminal plasmática é de cerca de 35 a 50 horas, o que é consistente com a dose única diária. Os níveis do steady-stateplasmático são obtidos após 7-8 dias de doses consecutivas. O anlodipino é amplamente metabolizado no fígado em metabólitos inativos com 10% do fármaco inalterado e 60% dos metabólitos excretados na urina. Em estudos com atorvastatina: a atorvastatina é amplamente metabolizada a derivados orto e para-hidroxilados e a vários produtos de beta-oxidação. A inibição da HMG-CoA redutase pelos metabólitos orto e para-hidroxilados in vitro é equivalente àquela observada com a atorvastatina. Aproximadamente 70% da atividade inibitória circulante sobre a HMG-CoA redutase é atribuída aos metabólitos ativos. Estudos in vitro sugerem a importância do metabolismo da atorvastatina pelo citocromo hepático P450 3A4, de acordo com a ocorrência de concentrações plasmáticas elevadas de atorvastatina em humanos após coadministração com eritromicina, um inibidor conhecido desta isoenzima. Estudos in vitro também indicaram que a atorvastatina é um inibidor fraco do citocromo P450 3A4. A coadministração de atorvastatina e terfenadina não produziu um efeito clinicamente significativo nas concentrações plasmáticas da terfenadina, um composto predominantemente metabolizado pelo citocromo P450 3A4. Portanto, é improvável que a atorvastatina altere significativamente a farmacocinética de outros substratos do citocromo P450 3A4 (vide “Interações Medicamentosas”). Em animais, o metabólito orto-hidroxilado sofre posteriormente glicuronidação. A atorvastatina e seus metabólitos são eliminados principalmente na bile, após metabolismo hepático e/ou extra-hepático. Entretanto, o fármaco parece não sofrer recirculação entero-hepática. A meia-vida de eliminação plasmática média da atorvastatina em humanos é de aproximadamente 14 horas, mas a meia-vida da atividade inibitória para a HMG-CoA redutase é de 20 a 30 horas, devido à contribuição dos metabólitos ativos. Menos de 2% de uma dose é recuperada na urina após administração oral. Populações Especiais Insuficiência Hepática Em estudos com anlodipino: pacientes com insuficiência hepática apresentam clearance de anlodipino reduzido, com um aumento resultante na AUC de aproximadamente 40-60%. Em estudos com atorvastatina: as concentrações plasmáticas de atorvastatina aumentam acentuadamente (aproximadamente 16 vezes na Cmáx e 11 vezes na AUC) em pacientes com hepatopatia alcoólica crônica (classe B de Child-Pugh) (vide “Contra-indicações”). Insuficiência Renal (vide “Posologia”). Em estudos com anlodipino: alterações nas concentrações plasmáticas do anlodipino não estão relacionadas ao grau de insuficiência renal. O anlodipino não é dialisável. Em estudos com atorvastatina: disfunção renal não apresenta influência nas concentrações plasmáticas ou no efeito da atorvastatina como hipolipemiante. Portanto, não é necessário o ajuste de dose em pacientes com disfunção renal. Sexo Em estudos com atorvastatina: as concentrações plasmáticas de atorvastatina em mulheres são diferentes das observadas nos homens (aproximadamente 20% mais altas para Cmáx e10% mais baixas para AUC). Entretanto, não há diferenças clinicamente significativas do efeito nos lípides entre homens e mulheres. Idosos Em estudos com anlodipino: o tempo para alcançar o pico de concentração plasmática de anlodipino é similar para indivíduos jovens e idosos. Em pacientes idosos, o clearance tende a estar diminuído resultando em aumentos na AUC e na meia-vida de eliminação. Aumentos na AUC e na meia-vida de eliminação em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ocorreram conforme o esperado para pacientes com a idade do grupo estudado. O anlodipino, utilizado em doses similares em pacientes jovens e idosos, é igualmente bem tolerado. Em estudos com atorvastatina: as concentrações plasmáticas de atorvastatina se apresentam mais elevadas (aproximadamente 40% para Cmáx e 30% para AUC) em indivíduos idosos sadios (65 anos de idade ou mais) do que em adultos jovens. O estudo ACCESS avaliou especificamente pacientes idosos com relação ao alcance das metas do tratamento segundo o Programa Nacional de Colesterol dos EUA (NCEP – National Cholesterol Education Program). O estudo incluiu 1087 pacientes com menos de 65 anos, 815 pacientes com mais de 65 anos e 185 pacientes com mais de 75 anos de idade. Não foram observadas diferenças entre pacientes idosos e a população em geral com relação à segurança, eficácia ou alcance da meta do tratamento de lípides. Crianças Dados farmacocinéticos na população pediátrica não estão disponíveis. Interações Medicamentosas Interações medicamentosas – o efeito de medicamentos co-administrados sobre a farmacocinética de atorvastatina, bem como o efeito da atorvastatina sobre a farmacocinética de medicamentos co-administrados é resumido nas Tabelas 1 e 2 (vide “Advertências e Precauções” e “Interações Medicamentosas”):Carcinogênese Em estudos com anlodipino: ratos e camundongos tratados com anlodipino na dieta por 2 anos, em concentrações calculadas para fornecer níveis de dose diária de 0,5; 1,25 e 2,5 mg/kg/dia, não demonstraram evidência de carcinogenicidade. A dose mais alta (similares no caso de ratos, e o dobro* no caso de camundongos, da dose clínica máxima recomendada de 10 mg baseada em mg/m2) estava próxima à dose máxima tolerada por camundongos, mas não por ratos. Em estudos com atorvastatina: a atorvastatina não se mostrou carcinogênica em ratos. A dose máxima utilizada foi 63 vezes maior, em mg/kg de peso corpóreo, do que a dose máxima recomendada para humanos (80 mg/dia) e de 8 a 16 vezes maior baseada nos valores de AUC(0-24). Em um estudo de 2 anos realizado com camundongos, as incidências de adenomas hepatocelulares em machos e de carcinomas hepatocelulares em fêmeas se mostraram aumentadas na dose máxima utilizada, que foi 250 vezes superior, em mg/kg de peso corpóreo, do que a dose máxima recomendada para humanos. A exposição sistêmica foi de 6 a 11 vezes superior, baseada na AUC(0-24). Todos os outros fármacos quimicamente similares desta classe induziram tumores em ratos e camundongos com doses de 12 a 125 vezes superiores à dose clínica máxima recomendada, baseada em mg/kg de peso corpóreo. Mutagênese Em estudos com anlodipino: estudos de mutagenicidade não revelaram efeito relacionado ao fármaco, mesmo em genes ou cromossomos. Em estudos com atorvastatina: a atorvastatina não demonstrou potencial mutagênico ou clastogênico em 4 testes in vitro, com ou sem ativação metabólica, nem em 1 estudo in vivo. Apresentou-se negativa para o teste de Ames com Salmonella typhimurium e Escherichia coli e no ensaio in vitro de HGPRT forward mutation em células pulmonares de hamster chinês. Não produziu aumentos significantes em aberrações cromossômicas no ensaio in vitro com células pulmonares de hamster chinês e se apresentou negativa no teste in vivo de mouse micronucleus. Distúrbios da Fertilidade Em estudos com anlodipino: não houve efeito na fertilidade de ratos tratados com anlodipino (machos por 64 dias e fêmeas por 14 dias antes da reprodução) em doses de até 10 mg/kg/dia (8 vezes* a dose máxima recomendada para humanos de 10 mg baseada em mg/m2). *baseada em um paciente com peso de 50 kg. Em estudos com atorvastatina: não foi observado efeito adverso na fertilidade ou reprodução em ratos machos que receberam doses de atorvastatina de até 175 mg/kg/dia ou em fêmeas que receberam doses de até 225 mg/kg/dia. Estas doses são de 100 a 140 vezes superiores, em mg/kg de peso corpóreo, à dose máxima recomendada para humanos. A atorvastatina não causou efeito adverso nos parâmetros de esperma ou sêmem, ou na histopatologia do órgão reprodutivo em cães que receberam doses de 10, 40 ou 120 mg/kg por 2 anos.