Advertências clonidin

As indicações para o produto não prevêem tratamento prolongado.
O uso prolongado (6 ou mais dias) requer cuidados especiais: O tratamento não deve ser interrompido abruptamente; pode haver efeito rebote, com desestabilização do quadro hemodinâmico. Em portadores de hipertensão, a interrupção brusca pode levar as crises hipertensivas graves, de consequências imprevisíveis.

GERAIS:
Efeitos Cardíacos: A clonidina epidural causa frequentemente diminuição na frequência cardíaca. A bradicardia sintomática pode ser tratada com atropina. Raramente foi relatado bloqueio atrioventricular maior do que o do I Grau. A droga não altera a resposta hemodinâmica ao exercício, mas pode mascarar o aumento do batimento cardíaco associado com a hipovolemia.
Depressão Respiratória e Sedação: A administração de clonidina pode resultar em sedação através da ativação dos alfa-adrenoceptores no tronco cerebral. Altas doses de clonidina causam sedação e anormalidades ventilatórias normalmente moderadas. Pode haver desenvolvimento de tolerância a esses efeitos com a administração crônica. Esses efeitos têm sido relatados com doses em bolus, que são significativamente maiores que a velocidade de infusão recomendada para o tratamento da dor no câncer.
Depressão: Tem ocorrido depressão em pequena porcentagem de pacientes tratados com clonidina oral ou transdérmica. A depressão ocorre normalmente em pacientes com câncer e pode ser exacerbada pelo tratamento com a clonidina. Os pacientes, especialmente aqueles com história conhecida de desordens afetivas, devem ser monitorados em relação aos sinais e sintomas de depressão.
Dor de Origem Visceral ou Somática: Em pesquisas clínicas, nas doses testadas, a clonidina mostrou-se mais efetiva na dor neuropática bem localizada, caracterizada como de natureza elétrica, de queimação, pontada, localizada nos dermátomos ou distribuição do nervo periférico. O produto pode ser menos efetivo, ou possivelmente inefetivo no tratamento da dor difusa, pouco localizada ou de origem visceral.

CARCINOGENICIDADE, MUTAGENICIDADE E DIMINUIÇÃO DA FERTILIDADE:
Em um estudo de 132 semanas em ratos, o cloridrato de clonidina administrado como mistura dietética, em concentrações de 5 a 8 vezes (baseado na superfície corporal) a dose máxima humana recomendada diária de 50 mcg/kg, para hipotensão, não mostrou nenhum potencial carcinogênico. A clonidina mostrou-se negativa no teste de mutagenicidade de Arnes.
A fertilidade de ratos machos ou fêmeas não foi afetada pelas doses de cloridrato de clonidina de 150 mcg/kg, ou cerca de 0,5 vez a dose máxima humana recomendada. A fertilidade de ratos fêmeas contudo, pareceu ser afetada em outra experiência com níveis de doses orais de 500 a 2000 mcg/kg, ou 2 a 7 vezes a dose máxima humana recomendada.

GRAVIDEZ – CATEGORIA C:
Os estudos de reprodução em coelhos, com doses de cloridrato de clonidina em concentrações de até a dose máxima humana recomendada, não demonstraram evidência de potencial teratogênico ou embriotóxico. Em ratos, contudo, doses baixas de até 1/3 da dose máxima humana recomendada, foram associadas com reabsorções aumentadas, em um estudo no quais as ratas foram tratadas continuamente dois meses antes do acasalamento. As reabsorções aumentadas não foram associadas com o tratamento, com a mesma ou maior dose de até 0,5 vezes da dose máxima humana recomendada, quando as ratas foram tratadas entre 6 e 15 dias da gestação. As reabsorções aumentadas foram observadas em níveis maiores (7 vezes a dose máxima humana recomendada em ratos e camundongos tratados entre 1 e 14 dias de gestação).
A clonidina atravessa rapidamente a placenta e suas concentrações são similares no plasma materno e no do cordão umbilical; as concentrações do fluído amniótico podem ser 4 vezes àquelas encontradas no soro. Não existem estudos adequados e bem controlados em mulheres grávidas durante o início da gestação, quando ocorre a formação dos órgãos. Os estudos utilizando clonidina peridural durante o parto, não têm demonstrado reações adversas aparentes na criança no momento do parto. Contudo, esses estudos não monitoram os efeitos hemodinâmicos na criança, nos dias após o parto. O cloridrato de clonidina injetável deve ser usado durante a gravidez somente se os potenciais benefícios justificarem o potencial risco ao feto.

Parto e trabalho de parto:
Não existem estudos clínicos adequadamente controlados avaliando a segurança, eficácia e dose da clonidina em procedimentos obstétricos. O uso de clonidina como analgésico durante o parto e trabalho de parto não é indicado, pelo fato de a perfusão materna da placenta ser criticamente dependente da pressão sanguínea.

Amamentação:
As concentrações de clonidina no leite humano são de aproximadamente duas vezes àquelas encontradas no plasma materno. Deve haver muito cuidado ao se administrar clonidina a mulheres em fase de amamentação. Deve-se tomar a decisão de descontinuar a amamentação ou a administração de clonidina, em função do potencial para a ocorrência de reações adversas nas crianças lactentes.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Uso pediátrico:
A segurança e a eficácia da clonidina, nesta indicação e população clínica limitada, foram estabelecidas em pacientes com idade suficiente para tolerar a colocação e o manuseio do cateter epidural, baseados na evidência de estudos adequados e bem controlados em adultos, e experiência com o uso de clonidina em grupo de idade pediátrica para outras indicações. O uso de clonidina deve ser restrito aos pacientes pediátricos com dor grave não tratável, proveniente de malignidade, que não responde aos opioides intratecais ou peridurais, ou outras técnicas analgésicas mais convencionais. A dose inicial de clonidina deve ser selecionada baseando-se no peso em kg (0,5 mcg/kg/h) e ajustada cuidadosamente à resposta clínica.

ADVERTÊNCIAS
O produto deve ser usado com cautela em portadores de doenças vasculares cerebrais, nos casos de insuficiência coronária ou de infarto do miocárdio recente, nos portadores de distúrbios vasculares periféricos oclusivos tais como a doença de Raynaud e em casos de histórico depressivo.
Durante o tratamento com CLONIDIN®, a frequência cardíaca não deve estar abaixo de 56 batimentos por minuto. Os portadores de lentes de contato devem ocasionalmente observar a diminuição do fluxo lacrimal.
Durante o tratamento com CLONIDIN® o paciente não deve dirigir veículos, operar máquinas ou trabalhar em serviços contínuos, pois a sua habilidade e atenção podem estar prejudicadas.
Uso em Analgesia Pós-Operatória ou Obstétrica: CLONIDIN® não é recomendado para o controle da analgesia do parto, pós-parto ou peri-cirúrgica. O risco de instabilidade hemodinâmica, especialmente hipotensão e bradicardia, após clonidina epidural, pode ser inaceitável nesses pacientes.
Hipotensão: Pode ocorrer grave hipotensão após a administração de CLONIDIN® e portanto cuidados devem ser tomados com todos os pacientes. O produto não é recomendado na maioria dos pacientes com doença cardiovascular grave ou para aqueles que são hemodinamicamente instáveis. O benefício de sua administração nesses pacientes deve ser cuidadosamente calculado contra os potenciais riscos resultantes da hipotensão.
Os sinais vitais devem ser frequentemente monitorados, especialmente durante os primeiros dias da terapia epidural com CLONIDIN®. Quando a clonidina é infundida nos segmentos espinhais torácicos superiores, podem ser verificadas quedas mais pronunciadas na pressão sanguínea.
A clonidina diminui o fluxo simpático do sistema nervoso central resultando em diminuição da resistência periférica, resistência vascular renal, frequência cardíaca e pressão sanguínea. Contudo, na ausência de hipotensão profunda, o fluxo arterial renal e a taxa de filtração glomerular permanecem essencialmente inalterados.
Em um estudo duplo-cego, aleatório, de pacientes com câncer, no qual administraram-se por via peridural a 38 pacientes, 30 mcg/h de clonidina, após administração de morfina peridural, houve ocorrência de hipotensão em cerca de 45% dos pacientes. A maioria dos episódios de hipotensão ocorreu nos primeiros quatro dias após o início da administração peridural de clonidina. Entretanto, episódios de hipotensão ocorreram durante todo o estudo. Estes episódios tenderam a ocorrer mais comumente em mulheres e com pacientes com níveis séricos mais altos de clonidina. Os pacientes que apresentaram hipotensão tendiam a ser mais leves do que aqueles que não tiveram hipotensão. A hipotensão responde normalmente aos fluídos intravenosos e, se necessário, à efedrina parenteral.
Os relatos publicados sobre o uso de clonidina epidural na analgesia intra e pós-operatória, também demonstram hipotensão consistente e marcante como resposta à droga. Pode ocorrer hipotensão grave mesmo se houver pré-tratamento com fluído intravenoso.
Abstinência: A interrupção repentina do tratamento com clonidina, independente da via de administração, tem resultado, em alguns casos, em sintomas como nervosismo, agitação, cefaleia e tremor, acompanhado ou seguido por uma rápida elevação na pressão sanguínea. A probabilidade de tais reações parece ser maior após a administração de doses mais altas ou com o tratamento concomitante com beta-bloqueadores. Nestas situações devem ser tomados cuidados especiais. Após abstinência abrupta de clonidina foram relatados casos raros de encefalopatia hipertensiva, acidentes cerebrovasculares e óbito. Pacientes com histórico de hipertensão e/ou outras condições cardiovasculares subjacentes podem estar sob risco das consequências da descontinuação abrupta da clonidina. Em estudo randomizado e duplo-cego de dor em pacientes com câncer, dos 38 pacientes que receberam 720 mcg de clonidina por dia, 4 apresentaram hipertensão de rebote após retirada abrupta da clonidina.
O monitoramento cuidadoso do funcionamento da bomba de infusão e a inspeção do cateter, verificando a existência de obstrução ou deslocamento, pode reduzir o risco de supressão abrupta inadvertida de clonidina epidural. Os pacientes devem comunicar imediatamente seu médico se houver interrupção inadvertida, por qualquer razão, da administração de clonidina. Os pacientes também devem ser instruídos para não descontinuar a terapia sem consultar o médico.
Quando houver descontinuação da terapia epidural com clonidina, o médico deve reduzir a dose gradualmente por 2 a 4 dias para evitar os sintomas de abstinência.
Um excessivo aumento na pressão arterial, após a descontinuação da clonidina epidural, pode ser tratado com clonidina ou fentolamina intravenosa. Se a terapia tiver que ser descontinuada em pacientes sob tratamento concomitante com clonidina e beta-bloqueadores, o beta-bloqueador deve ser interrompido vários dias antes da descontinuação gradual da clonidina epidural.
Infecções: As infecções relacionadas com os cateteres peridurais implantados são um sério risco. A ocorrência de febre em paciente que esteja recebendo clonidina epidural deve incluir a possibilidade de infecção relacionada com o cateter, tal como a meningite ou abcesso epidural.
Segurança: A segurança deste produto somente foi estabelecida em grupo muito selecionado de pacientes com câncer e somente após um ensaio adequado de analgesia opioide. Em outras situações há necessidade de maiores estudos para comprovação.