Posologia de desferal

DESFERAL com posologia, indicações, efeitos colaterais, interações e outras informações. Todas as informações contidas na bula de DESFERAL têm a intenção de informar e educar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um profissional médico ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Decisões relacionadas a tratamento de pacientes com DESFERAL devem ser tomadas por profissionais autorizados, considerando as características de cada paciente.



Tratamento da sobrecarga crônica de ferro O principal objetivo da terapia de quelação no tratamento do acúmulo de ferro, em pacientes jovens é atingir o equilíbrio do ferro e prevenir a hemossiderose, ao passo que em pacientes idosos o equilíbrio negativo do ferro é desejável, a fim de se reduzir lentamente a deposição elevada de ferro e prevenir os efeitos tóxicos desse metal. Crianças e adultos: É recomendável que a terapia com DESFERAL seja iniciada após as 10 a 20 primeiras transfusões sangüíneas ou quando o nível sérico de ferritina tenha atingido 1000 ng/mL. O retardo no crescimento pode resultar do acúmulo de ferro ou de doses excessivas de DESFERAL. Se a quelação for iniciada antes dos três anos de idade, o crescimento deve ser monitorado com cuidado e a dose diária média não deve exceder 40 mg/kg. A dosagem e o modo de administração devem ser determinados individualmente e adaptados durante a terapia, de acordo com a gravidade da sobrecarga de ferro no paciente. A fim de se avaliar a resposta à terapia de quelação, a excreção urinária de ferro em 24 horas deve ser monitorada diariamente e estabelecida a resposta ao aumento das doses. Uma vez estabelecida a dose apropriada, as taxas de excreção de ferro pela urina devem ser avaliadas em intervalos de algumas semanas. Alternativamente a dose diária média pode ser ajustada de acordo com os valores de ferritina a fim de manter um índice terapêutico menor do que 0,025 (ou seja, dose diária média (mg/kg) de DESFERAL dividida por nível de ferritina sérica (mcg/L) inferior a 0,025).
Geralmente a dose diária média de DESFERAL situa-se entre 20 e 60 mg/kg. Em geral, pacientes com níveis séricos de ferritina menores que 2000 ng/mL exigem cerca de 25 mg/kg/dia. Os pacientes com níveis séricos de ferritina entre 2000 e 3000 ng/mL exigem cerca de 35 mg/kg/dia. Os pacientes com ferritina sérica elevada podem requerer doses de até 55 mg/kg/dia. Não é aconselhável regularmente exceder doses diárias médias de 50 mg/kg/dia, exceto quando for necessária uma intensiva quelação em pacientes que tenham completado o crescimento. Se os valores de ferritina forem diminuídos para valores abaixo de 1000 ng/mL, o risco de toxicidade do DESFERAL é aumentado; é importante monitorar particularmente esses pacientes de forma cuidadosa e provavelmente considerar a diminuição da dose semanal total. As doses administradas são as doses diárias médias. Uma vez que a maioria dos pacientes recebem a droga em um período inferior a 7 dias por semana, a dose real por infusão geralmente difere da dose diária média; isto é, se a dose diária média necessária for de 40 mg/kg/dia e o paciente usar a bomba 5 dias por semana, cada infusão deve conter 56 mg/kg. Foi demonstrado que a quelação regular com DESFERAL aumenta a expectativa de vida em pacientes com talassemia.
A infusão subcutânea lenta por período de 8 a 12 horas, por meio de bomba de infusão leve e portátil, é considerada efetiva e especialmente conveniente para pacientes ambulatoriais, mas pode também ser administrada durante 24 horas. DESFERAL deve ser utilizado com a bomba por 5 a 7 vezes por semana. DESFERAL não foi formulado para suportar injeção subcutânea em bolus.
Infusão intravenosa durante transfusão de sangue: A disponibilidade de uma conexão intravenosa durante transfusões de sangue torna possível administrar-se uma infusão intravenosa sem inconveniente adicional ao paciente. Isso é especialmente útil a pacientes que respondem inadequadamente a infusões subcutâneas. A solução de DESFERAL não pode ser colocada diretamente na “bolsa de sangue” mas deve ser adicionada ao tubo através de um adaptador em forma de “Y” localizado próximo ao local da injeção venosa. A bomba do paciente deve ser usada para administrar DESFERAL de forma usual. Pacientes e enfermeiras devem ser alertados para não acelerar a infusão, porque uma injeção intravenosa de DESFERAL, em bolus, pode conduzir a um colapso agudo (veja “Precauções” e “Advertências”). Infusão
intravenosa contínua:
Quando se realizar quelação intensiva, podem ser utilizados sistemas intravenosos implantados. A infusão intravenosa contínua é indicada a pacientes incapacitados para a infusão subcutânea contínua e naqueles que tenham problemas cardíacos secundários ao acúmulo de ferro. A dose de DESFERAL depende do grau de acúmulo de ferro no paciente. A excreção urinária de ferro em 24 horas deve ser mensurada regularmente quando for necessária uma quelação intensiva (i.v.) e um ajuste adequado da dose.
Deve-se ter cuidado ao esvaziar o equipo para evitar uma infusão inesperada de DESFERAL residual que pode estar presente no espaço morto do equipo, acarretando um colapso agudo (veja “Precauções” e “Advertências”).
Administração Intramuscular
Como as infusões subcutâneas são mais efetivas, as injeções intramusculares somente são administradas quando infusões subcutâneas não forem viáveis. Qualquer que seja a via de administração escolhida, a dose de manutenção individual a ser selecionada dependerá da taxa de excreção de ferro do paciente. Utilização concomitante de vitamina C: Os pacientes com acúmulo de ferro normalmente se tornam deficientes de vitamina C, provavelmente pela oxidação da vitamina pelo ferro. Como adjuvante da terapia quelante, doses diárias de até 200 mg de vitamina C podem ser administradas fracionadamente, iniciando-se após o primeiro mês de tratamento regular com DESFERAL (veja “Precauções” e “Advertências”). A vitamina C aumenta a disponibilidade do ferro para quelação. Em geral, 50 mg são suficientes para crianças menores de 10 anos e 100 mg para crianças de mais idade. Doses maiores de vitamina C são ineficazes no aumento adicional de excreção de complexos de ferro.
Tratamento de intoxicação aguda por ferro
DESFERAL é um adjunto ao tratamento padrão geralmente utilizado para se tratar a intoxicação aguda por ferro.
O tratamento com DESFERAL é indicado em qualquer uma dessas situações:
– todos os pacientes sintomáticos que apresentem mais do que sintomas passageiros menores (ou seja, mais do que um episódio de vômito ou evacuação de fezes amolecidas); – pacientes com evidências de letargia, dor abdominal significativa, hipovolemia, ou acidose; – pacientes com resultados positivos de radiografia abdominal demonstrando radiopacidades múltiplas (a grande maioria desses pacientes vão desenvolver intoxicação sintomática por ferro); – qualquer paciente sintomático com nível sérico de ferro maior que 300 a 350 mcg/dL, não levando em consideração a capacidade ligante de ferro total. Sugere-se também a utilização de um tratamento conservador, sem teste ou terapia com DESFERAL, quando os níveis séricos de ferro estiverem entre 300 a 500 mcg/dL em pacientes assintomáticos, assim como naqueles com vômitos não sangüinolentos auto-limitados ou diarréia sem outros sintomas.
A administração intravenosa contínua de DESFERAL é a via preferida e recomendada. A taxa de infusão é de 15 mg/kg por hora e deve ser reduzida assim que a situação permitir, usualmente após 4 a 6 horas, de modo que a dose total intravenosa não exceda a dose recomendada de 80 mg/kg em qualquer período de 24 horas. Acredita-se que os critérios sugeridos a seguir constituam os quesitos mais adequados para a interrupção de DESFERAL.
A terapia de quelação deve ser continuada até que todos os critérios seguintes sejam satisfeitos:
– Os pacientes devem estar livres dos sinais e sintomas da intoxicação sistêmica de ferro (ou seja, sem acidoses, sem piora da hepatotoxicidade); – Idealmente, um nível sérico de ferro adequado deve ser normal ou baixo (quando níveis de ferro diminuirem para valores inferiores a 100 mcg/dL). Como os laboratórios não podem mensurar exatamente as concentrações séricas de ferro na presença de DESFERAL, considerase aceitável descontinuar o medicamento quando todos os outros critérios estiverem presentes e as concentrações de ferro mensuradas não estiverem elevadas; -Teste repetido de radiografia abdominal deve ser obtido em pacientes que inicialmente demonstraram múltiplas radiopacidades para assegurar que elas desapareceram antes da descontinuação de DESFERAL, porque as mesmas são utilizadas como marcadores da absorção contínua de ferro;
-Se inicialmente o paciente desenvolveu uma urina avermelhada (vinho-rosé) com o tratamento de DESFERAL, é razoável que a cor da urina volte ao normal antes do medicamento ser descontinuado (a ausência de cor avermelhada na urina não é suficiente, por si só, para indicar a descontinuação do tratamento). A eficácia do tratamento é dependente de uma excreção urinária adequada, a fim de assegurar que o complexo ferro-ferrioxamina seja excretado do organismo. Se ocorrer oligúria ou anúria, podem se tornar necessárias diálise peritonial, hemodiálise ou hemofiltração. Tratamento de sobrecarga de alumínio em pacientes portadores de insuficiência renal terminal
Os complexos de alumínio e de ferro de DESFERAL são dialisáveis.
Em pacientes com insuficiência renal, sua eliminação será aumentada por diálise. Pacientes com evidências de sintomas ou com disfunção orgânica causados por acúmulo de alumínio podem ser tratados com DESFERAL. Mesmo em pacientes assintomáticos, o tratamento com DESFERAL deve ser considerado, se os níveis séricos de alumínio forem consistentemente superiores a 60 ng/mL e estiverem associados a um teste de infusão de DESFERAL positivo (ver a seguir), particularmente se os achados da biópsia óssea apresentarem evidência de doença óssea relacionada ao alumínio. DESFERAL deve ser administrado em dose de 5 mg/kg uma vez por semana (veja “Instruções de uso/manuseio”). Para pacientes com níveis séricos de alumínio, após o teste com desferroxamina, de até 300 ng/mL, deve-se administrar DESFERAL através de infusão i.v. lenta, durante os últimos 60 minutos da sessão de diálise. Para pacientes com níveis séricos de alumínio, após o teste com desferroxamina, acima de 300 ng/mL, DESFERAL deve ser administrado através de infusão i.v. lenta, 5 horas antes da sessão de diálise. Após completar os três primeiros meses de curso do tratamento com DESFERAL, acompanhado de um período de wash-out (intervalo) de 4 semanas, deve-se realizar um teste de infusão de DESFERAL.
Se dois testes de infusão de DESFERAL sucessivos, executados com intervalo de 1 mês, resultarem em níveis séricos de alumínio menos do que 50 ng/mL acima do valor basal, não se recomenda tratamento adicional com o fármaco. Em pacientes sob diálise peritoneal ambulatorial contínua ou sob diálise peritoneal cíclica contínua, deve-se administrar DESFERAL uma vez por semana em dose de 5 mg/kg antes da troca final do dia. É recomendado a utilização da via intraperitoneal nesses pacientes. Entretanto, DESFERAL também pode ser administrado por via intramuscular, por infusão intravenosa lenta ou por via subcutânea.
Teste de DESFERAL
Esse teste é baseado no princípio de que DESFERAL, em pessoas normais, não é capaz de elevar a eliminação do ferro e do alumínio acima de determinado limite. 1. Teste de DESFERAL para acúmulo de ferro em pacientes com função renal normal. 500 mg de DESFERAL devem ser injetados por via intramuscular. Coletar então a urina durante 6 horas consecutivas e determinar a concentração de ferro. Excreção de 1 a 1,5 mg (18 a 27 mcmol) durante esse período de 6 horas sugere acúmulo de ferro; valores superiores a 1,5 mg (27 mcmol) podem ser reconhecidos como patológicos. Esse teste somente produz resultados confiáveis nos casos onde a função renal é normal. 2. Teste de infusão de DESFERAL para acúmulo de alumínio em pacientes com insuficiência renal terminal. Recomenda-se esse teste em pacientes com níveis séricos de alumínio que excedam a 60 ng/mL, associados a níveis séricos de ferritina acima de 100 ng/mL. Imediatamente antes de iniciar a sessão de hemodiálise, deve-se retirar uma amostra de sangue para determinar o nível sérico basal de alumínio. Durante os últimos 60 minutos da sessão de hemodiálise, administra-se uma dose de 5 mg/kg em infusão intravenosa lenta (veja “Instruções de uso/manuseio”). No início da próxima sessão de hemodiálise (isto é, 44 horas após a infusão de DESFERAL acima mencionada), retira-se uma segunda amostra de sangue para determinar novamente o nível sérico de alumínio. O teste de DESFERAL é considerado positivo se observarmos um aumento superior a 150 ng/mL no nível sérico basal de alumínio. O teste negativo, entretanto, não exclui absolutamente o diagnóstico de acúmulo de alumínio.
Instruções de uso/manuseio
Quando administrado por via parenteral, DESFERAL deve ser utilizado como solução a 10% em água. Injetar 5 mL de água para injeção no frasco contendo 500 mg de pó de DESFERAL. Agitar bem o frasco. Somente soluções límpidas e incolores a levemente amareladas devem ser utilizadas. A solução de DESFERAL a 10% pode ser diluída posteriormente em soluções habitualmente utilizadas em infusões (cloreto de sódio 0,9%, glicose 5%, solução de Ringer, solução de Ringer lactato, solução peritoneal de diálise, assim como Dianeal 137 glicose 2,27%, Dianeal PD4 glicose 2,27%, e CAPD/DPCA 2 glicose 1,5%). Quando administrado por via intramuscular o volume pode ser reduzido chegando-se a uma concentração máxima de 25% (2 mL de diluente por frasco de 500 mg). Caso o local da aplicação ainda não permita a administração deste volume, a dose deve ser administrada em dois ou mais locais no músculo. Para o teste de infusão de DESFERAL e para o tratamento de acúmulo crônico de alumínio, os 5 mL de solução de DESFERAL no frasco são uma dose adequada (5 mg/kg) para um paciente com 100 kg de peso corpóreo. De acordo com o peso real do paciente, a quantidade adequada de solução de DESFERAL é retirada do frasco e adicionada a 150 mL de solução salina a 0,9% (solução de cloreto de sódio). DESFERAL dissolvido pode também ser acrescentado ao meio de diálise e administrado por via intraperitoneal em pacientes sob DPAC ou DPCC. A utilização de DESFERAL por meio de bomba portátil de infusão, em casos de acúmulo crônico de ferro, é descrita a seguir:
1 – Aspirar a água para injeção utilizando-se uma seringa.
2 – Após limpar com álcool a rolha de borracha do frasco de DESFERAL, injetar o conteúdo da seringa no frasco.
3 – Agitar bem o frasco para dissolver o produto.
4 – Aspirar a solução obtida para a seringa.
5 – Fixar o tubo de extensão à seringa, conectar o tubo de extensão à agulha tipo butterfly, e então completar o espaço vazio do tubo com solução da seringa.
6 – Colocar a seringa na bomba de infusão.
7 – Para infusão, a agulha tipo butterfly deve ser inserida sob a pele do abdômen, do braço ou da coxa. É importante limpar a pele cuidadosamente com álcool e em seguida inserir a agulha até as abas, sob uma dobra, beliscando-a com a outra mão. A ponta da agulha deve mover-se livremente, quando a agulha for balançada. Se isso não ocorrer, é sinal de que a ponta da agulha deve estar muito próximo à pele. Repetir a inserção da agulha em outro local, após limpá-lo com álcool.
8 – Fixar então a agulha na posição, com auxílio de uma fita.
9 – Os pacientes normalmente adaptam a bomba ao corpo com uma cinta ou com alça a tiracolo. Muitos pacientes referem-se ao uso durante a noite como o mais conveniente. Incompatibilidades
– Solução injetável de heparina. – Solução fisiológica salina (0,9%): não deve ser utilizada como solvente para o liofilizado, mas depois da reconstituição da solução de DESFERAL com água para injeção, pode-se utilizar a solução fisiológica salina para diluições posteriores.
Cuidados para armazenagem
O frasco-ampola contendo o liofilizado deve ser armazenado em temperatura ambiente (entre 15°C e 30ºC). O produto deve ser usado imediatamente depois de reconstituído (o começo do tratamento deve ser em 3 horas). Quando a reconstituição é feita sob condições assépticas validadas, o produto pode ser armazenado por um período máximo de 24 horas em temperatura ambiente, antes da administração.