Advertências actilyse

Precauções para o tratamento de infarto agudo do miocárdio, embolia pulmonar aguda e acidente vascular cerebral isquêmico agudo:

ACTILYSE deve ser utilizado por médicos com experiência em terapêutica trombolítica e com o equipamento necessário para monitorar seu uso. Assim como outros trombolíticos, recomenda-se que no momento de sua administração estejam disponíveis equipamento e medicação padrão para ressuscitação em todas as circunstâncias.

Hipersensibilidade: não foi observada formação de anticorpos para a molécula de alteplase após o tratamento. Não há experiência sistemática com a readministração de ACTILYSE. Reações anafilactoides associadas à administração de ACTILYSE são raras e podem ser causadas por hipersensibilidade ao alteplase, à gentamicina (resíduo do processo de fabricação) ou a qualquer um dos excipientes. O lacre do frasco com o pó liofilizado é de borracha natural (um derivado do látex), que pode causar reações alérgicas. Se ocorrer reação anafilactoide, a injeção deve ser interrompida e deve ser iniciado tratamento apropriado.
Recomenda-se monitorização principalmente de pacientes que estejam recebendo concomitantemente inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA, vide Reações Adversas).

Hemorragia: o problema mais comum encontrado durante o tratamento com ACTILYSE é hemorragia. O uso concomitante do anticoagulante heparina pode contribuir para o surgimento de hemorragia. Pode ocorrer hemorragia em locais de punções recentes, pois a fibrina é lisada durante o tratamento com ACTILYSE. Assim sendo, o tratamento trombolítico requer cuidadosa atenção a todos os locais de possíveis hemorragias (incluindo pontos de inserção de cateteres, punções arteriais e venosas e picada de agulha). Durante o tratamento deve-se evitar o uso de cateteres rígidos, injeções intramusculares e movimentação desnecessária do paciente.
Caso ocorra hemorragia grave, em particular hemorragia cerebral, o tratamento fibrinolítico deve ser descontinuado e a administração concomitante de heparina deve ser interrompida imediatamente. Caso heparina tenha sido administrada nas últimas 4 horas antes do início da hemorragia deve-se considerar a administração de protamina. Aos poucos pacientes que não responderem a essas medidas preventivas, pode-se indicar o uso prudente de elementos de transfusão. A transfusão de crioprecipitado, plasma fresco congelado e plaquetas, deve ser considerada mediante reavaliação clínica e laboratorial após cada administração. É desejável atingir um nível de 1 g/L de fibrinogênio com a infusão de crioprecipitado. Agentes antifibrinolíticos também devem ser considerados.
Não se deve administrar doses superiores a 100 mg de ACTILYSE no tratamento de infarto agudo do miocárdio, bem como de embolia pulmonar, nem doses superiores a 90 mg no tratamento de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, porque estão associadas com aumento de hemorragia intracraniana.
Como com todos os trombolíticos, o benefício terapêutico esperado deve ser avaliado individual e cuidadosamente contra o possível risco de hemorragia, especialmente em pacientes:
Com injeções intramusculares recentes ou traumas pequenos e recentes, tais como biópsias, punção de vasos maiores e massagem cardíaca para reanimação;
Com condições de alto risco de hemorragia que não foram mencionadas no item Contraindicações.
Em tratamento com anticoagulante oral: o uso de ACTILYSE pode ser considerado se teste(s) apropriado(s) da atividade anticoagulante não mostrar (em) ação clinicamente relevante para o produto em questão.

Nos casos de infarto agudo do miocárdio e embolia pulmonar aguda, deve-se observar ainda:
Pressão sistólica >160 mm Hg;
Apesar do risco de hemorragia intracerebral ser maior nos pacientes idosos, o benefício terapêutico também é maior nesses pacientes; portanto, deve-se avaliar cuidadosamente a relação entre os riscos e os benefícios.

Nos casos de infarto agudo do miocárdio, deve-se observar ainda:
Arritmias: a trombólise coronariana pode gerar arritmia de reperfusão. A arritmia de reperfusão pode levar à parada cardíaca, ser fatal e pode requerer tratamento antiarrítmico convencional.
Antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa: o uso concomitante de antagonistas da glicoproteína IIb/IIIa aumenta o risco de hemorragia.
Tromboembolismo: o uso de trombolíticos pode aumentar o risco de tromboembolia em pacientes com trombose no lado esquerdo do coração, como estenose mitral ou fibrilação atrial.
Nos casos de acidente vascular cerebral isquêmico agudo, deve-se observar ainda: o tratamento deve ser realizado sob responsabilidade de um médico com experiência em atendimento neurológico. Para confirmar a indicação de tratamento, medidas de diagnóstico remoto podem ser consideradas apropriadas (vide Indicações – Tratamento trombolítico do AVC isquêmico agudo).
Ao comparar o uso de ACTILYSE nas diferentes indicações, verifica-se que os pacientes que sofreram acidente vascular cerebral isquêmico apresentam maior risco de hemorragia intracraniana, pois a hemorragia ocorre predominantemente na área infartada. Isso ocorre principalmente nos seguintes casos:
Todas as situações listadas no item Contraindicações e, em geral, todas as situações que envolvam alto risco de hemorragia;
Pequenos aneurismas de vasos cerebrais assintomáticos;
Início tardio do tratamento;
Pacientes pré-tratados com ácido acetilsalicílico (AAS) têm um risco maior de hemorragia intracraniana, principalmente se o tratamento com ACTILYSE for tardio. Devido ao maior risco de hemorragia cerebral, não se deve administrar mais do que 0,9 mg de alteplase por kg de peso corpóreo (máximo de 90 mg);
Pacientes acima de 80 anos podem ter um maior risco de hemorragia intracerebral e uma redução do beneficio líquido em comparação a pacientes mais jovens. Portanto o uso de ACTILYSE deve ser avaliado cuidadosamente frente aos riscos individuais de cada paciente.
O tratamento não deve ser iniciado depois de 4,5 horas após o início dos sintomas devido à relação risco/benefício desfavorável, baseado nos seguintes dados:
Os resultados positivos do tratamento diminuem com o passar do tempo;
A taxa de mortalidade aumenta em particular para pacientes previamente tratados com AAS;
Risco aumentado de hemorragia sintomática.
É necessária a monitorização da pressão arterial durante e até 24 horas após a administração do tratamento. Se a pressão sistólica ultrapassar 180 mm Hg ou a diastólica ultrapassar 105 mm Hg, recomenda-se terapêutica anti-hipertensiva i.v.
Em pacientes que sofreram acidente vascular cerebral anterior ou que tenham diabetes não controlada, o benefício terapêutico é reduzido. A relação risco/benefício é considerada menos favorável, mas ainda é positiva nesses pacientes. Em pacientes com acidente vascular cerebral leve, os riscos ultrapassam os benefícios esperados, e eles não devem ser tratados com ACTILYSE. Pacientes com acidente vascular cerebral grave têm alto risco de hemorragia intracerebral e morte, não devendo ser tratados com ACTILYSE.
Pacientes com infarto em áreas extensas têm maior risco de resultados adversos como hemorragia grave e morte. Nesses pacientes, a relação risco/benefício deve ser cuidadosamente analisada.
Para pacientes que sofreram acidente vascular cerebral, a probabilidade de obter resultados positivos diminui com a idade, com a maior gravidade do acidente vascular cerebral e níveis elevados de glicose no sangue enquanto a probabilidade de grave deficiência, morte ou hemorragia intracraniana relevante aumenta independentemente do tratamento. Pacientes com acidente vascular cerebral grave (demonstrado clinicamente e/ou por técnicas de imagem apropriadas) e pacientes com níveis basais de glicemia <50 mg/dL ou >400 mg/dL não devem ser tratados com ACTILYSE.
A reperfusão da área isquêmica pode induzir edema cerebral na zona do infarto. Devido ao risco aumentado de hemorragia, tratamento com inibidores de agregação plaquetária não deve ser iniciado nas primeiras 24 horas após trombólise com alteplase.
Até o momento, a experiência do uso de ACTILYSE em crianças é limitada.

Fertilidade, gravidez e lactação
Fertilidade: os dados clínicos sobre a fertilidade não estão disponíveis para ACTILYSE. Estudos pré-clínicos realizados com alteplase não mostraram efeito adverso sobre a fertilidade.
Gravidez: existem dados limitados com o uso de ACTILYSE em mulheres grávidas.
Estudos pré-clínicos realizados com alteplase em doses maiores do que as doses humanas exibiram imaturidade fetal e/ou embriotoxicidade, secundária à atividade farmacológica conhecida do fármaco. O alteplase não é considerado teratogênico.
Nos casos de doenças agudas com risco à vida, deve-se avaliar a relação risco/benefício.
Lactação: não se sabe se o alteplase é excretado no leite humano.

ACTILYSE está classificado na categoria de risco C na gravidez.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.