Advertências lamictal

Exantema Existem relatos de reações adversas dermatológicas que geralmente têm ocorrido nas primeiras 8 semanas após o início do tratamento com a lamotrigina. A maioria dos exantemas (rash) é leve e auto-limitados, entretanto, exantemas de pele graves, que requerem hospitalização e descontinuação de Lamictal® foram relatados. Estes casos são potencialmente ameaçadores à vida e incluem a Síndrome de Stevens-Johnson (SJS) e a necrólise epidérmica tóxica (NET, Síndrome de Lyell) (ver Reações Adversas). Nos adultos participantes dos estudos, utilizando as doses recomendadas, a incidência de exantema de pele grave foi de aproximadamente 1:500 em pacientes epilépticos. Aproximadamente metade destes casos tem sido reportados como SJS (1:1000). O risco de exantema grave em crianças é maior que nos adultos. Dados disponíveis sugerem que a incidência de exantemas associados à hospitalização de crianças é de 1:300 a 1:100. Em crianças, a presença inicial de exantema pode ser confundida com uma infecção viral. Os médicos devem considerar a possibilidade de reação medicamentosa em crianças que desenvolvem sintomas de exantema e febre durante as primeiras 8 semanas de tratamento. Além disso, o risco global de aparecimento de um exantema pode estar fortemente associado a: − altas doses iniciais de lamotrigina e doses que excedam o escalonamento de doses recomendado; − uso concomitante de valproato (ver Posologia ). Deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com história de alergia ou rash cutâneo a outras drogas antiepiléticas, já que a freqüência de rash não grave após tratamento com Lamictal® foi aproximadamente 3 vezes maior nestes pacientes do que naqueles que não apresentavam história de alergia e/ou rash. Todos os pacientes (adultos e crianças) que desenvolverem exantema devem ser rapidamente avaliados e o uso da lamotrigina descontinuado, a menos que o exantema se mostre claramente não relacionado à droga. É recomendado que Lamictal® não seja reiniciado em pacientes que tiveram a terapia suspensa por ter apresentado exantema no tratamento anterior com Lamictal®, a menos que um benefício se sobreponha ao risco. Exantema também tem sido relatado como parte de uma síndrome de hipersensibilidade associada a um padrão variável de sintomas sistêmicos – incluindo febre, linfadenopatia, edema facial, anormalidades hematológicas e hepáticas (ver Reações Adversas). A síndrome exibe um largo espectro de gravidade clínica e pode, raramente, levar à coagulação intravascular disseminada (CID) e à insuficiência de múltiplos órgãos. É importante notar que manifestações de hipersensibilidade precoce (por exemplo: febre, linfadenopatia) podem estar presentes, mesmo que não ocorra exantema. Se tais sinais e sintomas estiverem presentes, o paciente deve ser avaliado imediatamente e o uso de Lamictal® deve ser descontinuado, a menos que possa ser estabelecida uma etiologia alternativa.
Agravamento do quadro clínico e risco de suicídio 25% a 50% dos pacientes com transtorno bipolar tentam suicidar-se pelo menos uma vez e podem apresentar piora dos sintomas depressivos e/ou o aparecimento de idéias e comportamentos suicidas (suicidalidade), estejam eles tomando ou não medicações para o transtorno bipolar, incluindo Lamictal®. Também há evidências de que os pacientes com epilepsia apresentam um risco elevado para suicidalidade. Os pacientes recebendo Lamictal® para o transtorno bipolar devem ser rigorosamente monitorados para detecção do agravamento clínico (incluindo o desenvolvimento de novos sintomas) e suicidalidade, sobretudo no início de um ciclo de tratamento ou na ocasião em que a dose for modificada. Alguns pacientes, como aqueles com um histórico de comportamento ou pensamentos suicidas, adultos jovens e aqueles pacientes apresentando um grau significativo de ideação suicida antes do início do tratamento, podem correr maior risco de pensamentos suicidas ou de tentativas de suicídio, e devem receber monitoramento cuidadoso durante o tratamento. Os pacientes (e os cuidadores desses pacientes) devem ser alertados sobre a necessidade de monitoramento para detecção de qualquer agravamento de suas condições (incluindo o desenvolvimento de novos sintomas) e/ou o aparecimento de idéia/comportamento suicidas ou idéias de ferir a si mesmos e buscar assistência médica imediatamente se esses sintomas se apresentarem. Deve-se considerar cuidadosamente a modificação do esquema terapêutico, incluindo, possivelmente, a descontinuação da medicação, em pacientes que experimentarem agravamento clínico (incluindo o desenvolvimento de novos sintomas) e/ou o aparecimento de ideação/comportamento suicidas, sobretudo se esses sintomas forem graves, de início abrupto ou se não faziam parte dos sintomas do paciente. A incidência de ideação e comportamento suicidas foi avaliada em uma análise combinada de estudos clínicos placebo-controlados com lamotrigina, envolvendo um total de 6.467 pacientes de várias indicações. No subgrupo de estudos de transtorno bipolar, a taxa de eventos foi numericamente superior, porém não estatisticamente significativa, para lamotrigina (29/1212 [2,4%]), em comparação com placebo (19/1054 [1,8%]). Em uma análise combinada de indicações psiquiátricas, os eventos foram mais comuns no primeiro mês de tratamento em pacientes recebendo lamotrigina. Os eventos comportamentais foram mais comuns em pacientes do sexo masculino. No subgrupo de estudos de epilepsia, não houve diferenças estatisticamente significativas na taxa de eventos entre lamotrigina e placebo. Embora o número de eventos de idéias e comportamento suicidas tenha sido muito baixo (6/1073 [0,6%] para lamotrigina e 2/805 [0,3%] para placebo) para permitir uma comparação definitiva entre os grupos de tratamento, a taxa de eventos relatada nesta análise da lamotrigina é consistente com um possível efeito de classe reportado pelo FDA, baseado em sua meta-análise de 11 medicamentos anticonvulsivantes, incluindo a lamotrigina.
Contraceptivos hormonais
Efeito dos contraceptivos hormonais na eficácia de Lamictal®: Foi demonstrado que a associação de etinilestradiol/levonorgestrel (30 mcg/150 mcg) aumenta o clearance da lamotrigina em aproximadamente duas vezes, resultando em redução dos níveis de lamotrigina (ver Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interações). Após a titulação, doses de manutenção mais elevadas de lamotrigina podem ser necessárias (em até duas vezes ou mais) para atingir a resposta terapêutica máxima. Em mulheres que não estejam usando substâncias indutoras de glicuronidação da lamotrigina e estejam em uso de contraceptivos hormonais que incluam uma semana de medicação inativa (ex., uma semana sem pílula), aumentos graduais transitórios nos níveis de lamotrigina ocorrerão durante a semana de medicação inativa. Esses aumentos devem ser maiores quando o aumento da dose de lamotrigina se der nos dias que antecedem ou durante a semana de medicação inativa. Para instruções de dosagem (ver Posologia). Os médicos devem fornecer um acompanhamento clínico apropriado à mulher que comece ou pare de tomar contraceptivos hormonais durante o tratamento com Lamictal®, uma vez que ajustes na dosagem de lamotrigina podem ser necessários. Outros contraceptivos orais e tratamentos de Terapia de Reposição Hormonal não foram estudados, entretanto eles podem, de forma similar, afetar os parâmetros farmacocinéticos da lamotrigina. Efeito do Lamictal® na eficácia de contraceptivos hormonais: Um estudo interativo com 16 voluntárias saudáveis demonstrou que, quando a lamotrigina e o contraceptivo hormonal (associação de etinilestradiol/levonorgestrel) são administrados em associação, há um modesto aumento no clearance do levonorgestrel e alterações nos níveis de FSH e LH séricos (ver Interações Medicamentosas e Outras Formas de Interações). O impacto dessas alterações na atividade ovulatória é desconhecido. Entretanto, não pode ser excluída a possibilidade dessas alterações resultarem numa diminuição da eficácia contraceptiva em algumas pacientes que estejam tomando medicações hormonais e Lamictal®. Assim, as pacientes devem ser instruídas a relatar imediatamente ao médico qualquer alteração em seu ciclo menstrual, ex.: sangramentos. Diidrofolato redutase Lamictal® é um fraco inibidor da diidrofolato redutase; portanto, há possibilidade de interferência com o metabolismo do folato durante tratamentos prolongados. Entretanto, em períodos de até um ano, a lamotrigina não provocou alterações significativas na concentração da hemoglobina, no volume corpuscular médio e nas concentrações de folato em nível sérico ou das hemácias. Em períodos de tratamento de até 5 anos não houve alterações significativas na concentração de folato das hemácias.
Insuficiência renal
Em estudos com dose única, em pacientes com insuficiência renal terminal, as concentrações plasmáticas de lamotrigina não foram significativamente alteradas. No entanto, como é esperado que haja acúmulo do metabólito glicuronato, deve-se ter cuidado ao tratar pacientes com insuficiência renal.
Pacientes sendo tratados com outras formulações contendo lamotrigina Lamictal® não deve ser administrado a pacientes que estejam sendo tratados com outras formulações contendo lamotrigina sem recomendação médica.
Epilepsia Como ocorre com outras drogas antiepiléticas, a suspensão abrupta de Lamictal® pode provocar crises de rebote. A menos que seja necessária uma interrupção abrupta (em casos de exantema, por exemplo), a dose de Lamictal® deve sofrer redução gradual ao longo de um período de 2 semanas. Há relatos na literatura de que crises convulsivas graves, incluindo estado de mal epiléptico, podem levar à rabdomiólise, disfunção de múltiplos órgãos e coagulação intravascular disseminada, algumas vezes levando à morte. Casos semelhantes têm ocorrido em associação ao uso de Lamictal®. Gravidez e lactação
A administração de Lamictal® não prejudicou a fertilidade de animais, em estudos de reprodução. Não há experiência do efeito do Lamictal® sobre a fertilidade humana. Dados pós-comercialização, resultantes de diversos registros de gravidezes prospectivas, documentaram resultados de cerca de 2.000 mulheres expostas ao Lamictal® usado em monoterapia durante o primeiro trimestre de gravidez. Os dados disponíveis até o momento não indicam um aumento substancial no risco de má-formação congênita associada ao uso de Lamictal®.
Foi relatado um registro isolado de aumento do risco de má-formações do tipo fissura oral. Foi observado aumento no risco de fendas orais associado ao uso de lamotrigina durante a gravidez.
O aumento no risco não foi confirmado durante a análise dos dados de outros 6 registros. Os dados relacionados ao uso de Lamictal® em associação a outros fármacos são insuficientes para avaliar se o risco de malformações associado a outros agentes é afetado pelo uso concomitante de Lamictal®. Como a maioria das drogas, Lamictal® não deve ser usado na gravidez, a menos que, a critério clínico, o benefício potencial para a mãe justifique qualquer risco possível ao desenvolvimento fetal. As alterações fisiológicas relacionadas à gravidez podem afetar os níveis e/ou efeitos terapêuticos da lamotrigina. Há relatos de diminuição dos níveis de lamotrigina durante a gravidez. Deve-se assegurar o adequado acompanhamento clínico à mulher grávida que esteja em tratamento com Lamictal®. Há informação limitada sobre o uso da lamotrigina na lactação. Dados preliminares indicam que esta substância passa para o leite materno, normalmente em concentrações na ordem de 40-60% da concentração sérica. Em um pequeno número de bebês alimentados com leite materno, a concentração sérica de lamotrigina alcançou níveis compatíveis aos quais os efeitos farmacológicos podem ocorrer. O benefício potencial da amamentação deve ser considerado frente ao risco potencial de efeitos adversos aos bebês.
Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas
Dois estudos com voluntários demonstraram que o efeito do Lamictal® sobre a coordenação motora visual, movimentos dos olhos, movimentos corporais e o efeito de sedação não diferiram do placebo. Em estudos clínicos com Lamictal®, eventos adversos de características neurológicas como vertigem e diplopia têm sido reportados. Desta forma, os pacientes devem avaliar como serão afetados pela terapia com Lamictal® antes de dirigir e operar máquinas.