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Acidose láctica
A acidose láctica é uma complicação metabólica muito rara, porém grave (com elevada mortalidade caso não se proceda a um tratamento imediato). Fatores de risco incluem diabetes mal controlada, cetose, jejum prolongado, consumo excessivo de álcool, infecção grave, insuficiência hepática e qualquer condição associada à hipóxia (tais como in suficiência cardíaca descompensada, infarto agudo do miocárdio) ou o uso concomitante de medicamentos que possam causar acidose láctica, com os NRTIs – Nucleosídeos Inibidores da Trascriptas e Reversa (ver também “Contraindicações”).
A acidose láctica pode ocorrer devido à acumulação de metformina. Foram relatados casos de acidose láctica em pacientes tratados com metformina, principalmente diabéticos com insuficiência renal aguda ou agravamento agudo da função renal. Desta forma, deve-se ter cuidado especial com situações nas quais a função renal possa tornar-se prejudicada de forma aguda (ver também “Contraindicações”), por exemplo, em caso de desidratação (diarreia ou vômitos graves ou prolongados) ou quando se inicia o uso de fármacos que podem comprometer agudamente a função renal (como anti-hipertensivos, diuréticos e AINEs). Nas condições agudas mencionadas, a metformina deve ser imediata e temporariamente interrompida.
Os seguintes sintomas não-específicos podem ser sinais de acidose láctica: cãibras musculares, distúrbios digestivos como dor abdominal e astenia grave.
Diagnóstico: a acidose láctica é caracterizada pordispneia acidótica, dor abdominal e hipotermia, seguido de coma. O diagnóstico laboratorial consiste em queda do pH sanguíneo (abaixo de 7,35), níveis plasmáticos de lactato acima de 5 mmol/L eum aumento do hiato aniônico e da relação lactato/piruvato. Ocorrendo acidose láctica, o paciente deve ser imediatamente hospitalizado (ver “Superdose”). Médicos devem alertar os pacientes sobre os riscos e sintomas de acidose láctica. Os pacientes devem ser instruídos a procurar imediatamente atendimento médico e descontinuar o uso de metformina. Metformina deve ser imediatamente descontinuada, pelo menos temporariamente, até que a situação seja esclarecida.

Função renal
Uma vez que a metformina é excretada pelo rim, recomenda-se que sejam determinadas a depuração de creatinina ou a TFGe antes de se dar início ao tratamento e, posteriormente, de forma regular:
− pelo menos uma vez ao ano em pacientes com função renal normal;
−pelo menos duas a quatro vezes ao ano em paciente s com depuração de creatinina entre 45 e 59 ml/min ou TFGe entre 45 e 59 ml/min/1,73m2 e em idosos;
−pelo menos quatro vezes ao ano em pacientes com depuração de creatinina entre 30 e 44 ml/min ou TFGe entre 30 e 44 ml/min/1,73m2.
Caso a depuração da creatinina ou TFGe seja inferior a 30 ml/min ou 30 ml/min/1,73m2 respectivamente, a metformina é contraindicada (ver “Contraindicações”).
A diminuição da função renal em pacientes idosos é frequente e assintomática. É necessária cautela especial em situações nas quais a função renal possa estar marcantemente prejudicada, como devido à desidratação (diarreia ou vômitos graves ou prolongados) ou quando se inicia tratamento com fármacos que possam comprometer a função renal agudamente (como anti-hipertensivos, diuréticos e AINEs). Nas condições agudas mencionadas, a metformina deve ser imediata e temporariamente interrompida.
Nestes casos, é igualmente recomendado verificar a função renal antes de se iniciar o emprego da metformina.

Função cardíaca
Pacientes com insuficiência cardíaca apresentam maior risco de hipóxia e insuficiência renal. Naqueles pacientes com insuficiência cardíaca crônica estável, a metformina pode ser utilizada com um acompanhamento regular das funções cardíaca e renal. A metformina é contraindicada nos pacientes portadores de insuficiência cardíaca instável e aguda (ver “Contraindicações”).

Associação com contrastes iodados
Meios de contraste iodados podem ser administrados intravenosamente em pacientes tratados com metformina apresentando depuração de creatinina igual ou superior a 45 ml/min ou TFGe igual ou superior a 45 ml/min/1,73m2, não havendo necessidade de interromper o uso da metformina antes do exame (ver também “Contraindicações” para mais informações).
Pacientes recebendo meios de contraste iodados intravenosamente que apresentem depuração de creatinina abaixo de 45 ml/min ou TFGe abaixo de 45 ml/min/1,73m2 ou recebendo esses meios por via intra-arterial com depuração de creatinina abaixo de 60 ml/min ou TF Ge abaixo de 60 ml/min/1,73m2 devem interromper o uso de metformina 48h antes do exame. A função renal deve ser reavaliada 48h após a administração do meio de contraste e o emprego da metformina somente deve retomado caso não ocorra uma deterioração posterior d a função.

Cirurgia
O uso de metformina terá que ser interrompido 48 horas antes de cirurgias eletivas maiores, podendo ser reiniciado não antes de 48 horas após a cirurgia, e somente após a função renal ter sido reavaliada como normal.

Gravidez e lactação
Categoria de risco B. O diabetes sem controle durante a gravidez (gestacional ou permanente) é associado com aumento do risco de anomalias congênitas e mortalidade perinatal. Uma quantida delimitada de dados sobre a utilização de metformina em mulheres grávidas não indica um risco aumentado de anomalias congênitas. Estudos em animais não indicam efeitos prejudiciais à gestação, desenvolvimento embrionário ou fetal, parturição ou desenvolvimento pós-natal. Entretanto, ao planejar uma gravidez e durante o período gestacional, o diabetes não deve ser tratado com metformina, devendo-se utilizar insulina para manter os níveis glicêmicos o mais próximo dos valores normais, de forma a reduzir o risco de malformações fetais associadas a níveis anormais da glicemia.

Lactação
A metformina é excretada no leite de ratas lactantes. A metformina é excretada no leite humano em quantidades muito pequenas. Nenhum efeito adverso foi observado em recém-nascidos amamentados. No entanto, como os dados disponíveis são limitados, a amamentação não é recomendada durante o tratamento com metformina. Deve-se decidir entre interromper a lactação ou descontinuar o tratamento com metformina, levando-se em conta os benefícios do aleitamento materno, a importância do medicamento para a mãe e o risco potencia l de efeitos adversos no lactente.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista. Efeito na habilidade de dirigir e operar máquinas
A metformina como monoterapia não causa hipoglicemia e, portanto, não tem efeito na habilidade de dirigir ou operar máquinas. Entretanto, pacientes devem ser alertados para o risco de hipoglicemia quando a metformina é utilizada em combinação com outro agente antidiabético (sulfonilureia, insulina, meglitinida).

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Idosos: é recomendável que a dose de metformina seja ajustada com base na função renal, devido ao potencial para redução desta função em idosos. É necessária avaliação regular da função renal.
Crianças e adolescentes: o diagnóstico da diabetes mellitus tipo 2 deve ser confirmado antes de se iniciar o tratamento com metformina. Durante estudos clínicos controlados com a duração de um ano, não foram observados efeitos sobre o crescimento e puberdade, não havendo, contudo, informação disponível em longo prazo nestes pontos específicos. Por isso, recomenda-se acompanhamento cuidadoso destes parâmetros em crianças tratadas com metformina, especialmente na pré-puberdade.
Crianças com idades compreendidas entre 10 e 12 anos: Somente 15 crianças com idade compreendida entre 10 e 12 anos foram incluídas nos estudos clínicos controlados conduzidos em crianças e adolescentes. Embora a eficácia e segurança da metformina nestas crianças não difiram daquelas em crianças mais velhas e adolescentes, recomenda-se u m cuidado especial na prescrição a crianças com ida descompreendidas entre 10 e 12 anos.

Este medicamento não é indicado para crianças abaixo de 10 anos.

Outras precauções
Todos os pacientes devem prosseguir em sua dieta, com distribuição regular de consumo de carboidratos ao longo do dia. Pacientes com excesso de peso devem continuar com dieta de restrição calórica. As análises laboratoriais habituais para controle do diabetes devem ser realizadas regularmente. A metformina, utilizada isoladamente, não causa hipoglicemia, embora se recomende precaução ao utilizá-la em associação com insulina ou outros antidiabéticos orais (ex. sulfonilureias ou meglitinidas). A metformina, em associação com a insulina, tem sido utilizada no tratamento do diabetes Tipo 1, em pacientes selecionados; os benefícios clínicos desta combinação, porém, não estão formalmente estabelecidos.