Advertências sigmasporin microoral

Todas as indicações
Supervisão médica
Sigmasporin Microral deve ser prescrito somente por médicos com experiência em terapia imunossupressora e que possam proporcionar acompanhamento adequado, inclusive exame físico completo regular, aferição da pressão arterial e controle dos parâmetros de segurança laboratoriais. Os receptores de transplante que estão recebendo o medicamento devem ser monitorados em locais com laboratório adequado e recursos médicos de apoio. O médico responsável pela terapia de manutenção deve receber informação completa para o acompanhamento do paciente.

Linfomas e outras malignidades
Como outros imunossupressores, a ciclosporina aumenta o risco de desenvolvimento de linfomas e outras neoplasias, particularmente as da pele. O aumento do risco parece estar mais relacionado com o grau e a duração da imunossupressão do que com o uso de agentes específicos. Assim, um esquema terapêutico contendo múltiplos imunossupressores (inclusive ciclosporina) deve ser utilizado com cuidado uma vez que pode levar a distúrbios linfoproliferativos e tumores de órgãos sólidos, alguns com relatos de evolução fatal (vide “Reações adversas”).
Em virtude do risco potencial de malignidade cutânea, pacientes em tratamento com Sigmasporin Microral devem ser alertados para evitar a exposição excessiva à luz u ltravioleta.

Infecções
Assim como outros imunossupressores, a ciclosporina predispõe o paciente ao desenvolvimento de uma variedade de infecções bacterianas, fúngicas, parasitárias e virais, frequentemente com patógenos oportunistas. A ativação de infecções de poliomavírus latentes que podem causar nefropatia associada a poliomavírus (PVAN), principalmente nefropatia de vírus BK (BKVN) ou leucoencefalopatia multifocal progressiva (PML) associada ao vírus JC foi observada em pacientes que receberam ciclosporina. Essas condições são geralmente relacionadas a uma carga total alta de imunossupressores e devem ser consideradas em um diagnóstico diferencial em pacientes imunossuprimi dos com função renal deteriorada ou sintomas neurológicos. Casos graves e/ou fatais foram relatados. Estratégias preventivas e terapêuticas efetivas devem ser utilizadas particularmente em pacientes em terapia imunossupressora múltipla por período prolongado (vide “Reações adversas”).

Nefrotoxicidade aguda e crônica
Como complicação frequente e potencialmente séria, pode ocorrer aumento de creatinina e ureia séricasdurante as primeiras semanas de tratamento com Sigmasporin Microral. Essas alterações funcionais são dose-dependentes e reversíveis, respondendo em geral à redução da dose. Durante o tratamento prolongado, alguns pacientes podem desenvolver alterações estruturais nos rins (por exemplo, hialinose arteriolar, atrofia tubular e fibrose intersticial) que, em pacientes de transplante renal, devem ser diferenciadas das alterações causadas por rejeição crônica (vide “Reações adversas”).
O monitoramento cuidadoso dos parâmetros adequados para se avaliar a função renal é necessário. Valores anormais podem necessitar de redução da dose (vide “Posologia e modo de usar” e “Características farmacológicas”).
Hepatotoxicidade e lesões no fígado
Sigmasporin Microral também pode causar aumentos dose-dependentes e reversíveis da bilirrubina sérica e das enzimas hepáticas (vide “Reações adversas”). Há relatos pós -comercialização solicitados e espontâneos de hepatotoxicidade e lesão hepática, incluindo colestase, icterícia, hepatite e insuficiência hepática em pacientes tratados com ciclosporina. A maioria dos relatos incluíram pacientes com comorbidades significativas, condições subjacentes e outro s fatores de confusão incluindo complicações infecciosas e medicações concomitantes com potencial hepatotóxico. Em alguns casos, principalmente em pacientes transplantados, resultados fatais têm sido relatados (vide “Reações adversas”).
O monitoramento cuidadoso dos parâmetros adequados para avaliar a função hepática é necessário. Valores anormais podem necessitar de redução da dose (vide “Posologia e modo de usar” e “Características farmacológicas ”).

Idosos
A função renal dos pacientes idosos deve ser monitorada com atenção especial.

Monitoramento dos níveis de ciclosporina em pacientes transplantados
Quando Sigmasporin Microral é utilizado em pacientes transplantados, o monitoramento de rotina dos níveis sanguíneos de ciclosporina é uma importante medida de segurança (vide “Posologia e modo de usar”). Par a monitorar os níveis de ciclosporina no sangue total, dá-se preferência ao uso do anticorpo monoclonal específico (medida do fármaco inalterado), embora se possa igualmente usar o método HPLC que também mede o fármaco inalterado. Quando se usar plasma ou soro, deve-se seguir um protocolo de separação padrão (tempo e temperatura).
Para a monitoração inicial dos pacientes de transplante hepático deve-se usar o anticorpo monoclonal específico ou fazer determinações paralelas, usando-se o anticorpo monoclonal específico e o anticorpo monoclonal não específico para garantir-se uma posologia que proporcione imunossupressão adequada.
Deve-se lembrar também que a concentração de ciclosporina no sangue, plasma ou soro é apenas um dos muitos fatores que contribuem para o estado clínico do paciente. Os resultados, portanto, serviriam somente como orientação para a terapia, no contexto de outros parâmetros laboratoriais e clínicos (vide “Posologia e modo de usar”).

Hipertensão
É necessário o controle regular da pressão arterial durante o tratamento com Sigmasporin Microral; no caso de desenvolvimento de hipertensão, deve-se instituir tratamento anti-hipertensivo adequado (vide “Reações adversas”). Deve-se dar preferência a um agente anti-hipertensivo que não interfira na farmacocinética da ciclosporina, por exemplo o isradipino (vide “Interações medicamentos as”).

Aumento de lipídios sanguíneos
Como observou-se que a ciclosporina induz a um leve aumento reversível dos lipídios sanguíneos, aconselha-se a realização de determinações de lipídios antes do tratamento e após o primeiro mês de terapia. Caso se observe aumento dos lipídios, deve-se considerar redução da dose e/ ou restrição de gorduras na dieta (vide “Reações ad versas”).

Hipercalemia
A ciclosporina aumenta o risco de hipercalemia, especialmente em pacientes com disfunção renal (vide “Reações adversas”). Também é necessário cautela quando ciclosporina é coadministrada com fármacos poupadores de potássio (por exemplo, diuréticos poupadores de potássio, inbidores da enzima conversora de angiotensina, antagonistas do receptor de angiotensina II) e fármacos contendo potássio bem como em pacientes com dieta rica em potássio (vide “Interações medicamentosas”). O controle dos níveis de potássio nestas situações é recomendável.

Hipomagnesemia
A ciclosporina aumenta o clearance (depuração) do magnésio. Isso pode levar a hipomagnesemia sintomática, especialmente no período peri-transplante (vide “Re ações adversas”). O controle dos níveis séricos de magnésio é, portanto, recomendado no período peri-transplante, particularmente na presença de sintomas/sinais neurológicos. Se necessário, deve ser administrada uma suplementação de magnésio.

Hiperuricemia
É necessário cuidado ao se tratar pacientes com hiperuricemia (vide “Reações adversas”).

Vacinas de vírus vivo-atenuado
Durante o tratamento com ciclosporina, a vacinação pode ser menos eficiente; o uso de vacinas de vírus vivo-atenuado deve ser evitado (vide “Interações medicamentosas”).

Interações
Deve-se ter cautela quando da coadministração de lercanidipino com ciclosporina (vide “Interações medicamentosas”).
A ciclosporina pode aumentar os níveis sanguíneos de medicações concomitantes que são substratos para transportador de efluxo da glicoproteína-P ou ânions orgânicos transportadores de proteínas (AOTP), tais como alisquireno, dabigatran ou bosentana. A coadministração de ciclosporina com alisquireno não é recomendada. A coadministração de ciclosporina com da bigatran ou bosentana deve ser evitada. Essas recomendações são baseadas no impacto clínico potencial (vide “Interações medicamentosas”).
Excipientes especiais: álcool etílico
O conteúdo de álcool etílico (vide “Composição”) deve ser levado em consideração quando o medicamento é administrado a grávidas ou mulheres que estejam amamentando, em pacientes que apresentam problemas no fígado ou epilepsia, pacientes alcoólatras, ou no caso em que Sigmasporin Microral seja administrado a crianças.

Precauções adicionais em indicações que não sejam relacionadas a transplante
Pacientes com prejuízo da função renal (exceto em permissível), hipertensão não controlada, infecções ciclosporina. Pacientes com síndrome nefrótica com um grau de disfunção renal não controladas ou algum tipo de neoplasia não devem receber.

Precauções adicionais em uveítes endógenas
Como Sigmasporin Microral pode prejudicar a função renal, é necessário avaliar frequentemente a função renal e reduzir a dose de Sigmasporin Microral em 25% a 50%, quando a creatinina sérica aumentar mais de 30% em relação ao valor inicial, em mais de uma medição. Se o aumento exceder 50% em relação ao inicial, deve-se considerar uma redução adicional. Essas recomendações se aplicam m esmo que os valores do paciente ainda estejam dentro dos limites normais de laboratório.
Sigmasporin Microral deve ser administrado com cautela em pacientes com síndrome neurológica de Behçet. O status neurológico dos pacientes com síndrome neurológica de Behçet deve ser monitorado cuidadosamente. Há experiência limitada com o uso de Sigmasporin Microra em crianças com uveítes endógenas.

Precauções adicionais em síndrome nefrótica
Como Sigmasporin Microral pode prejudicar a função renal, é necessário avaliar frequentemente a função renal e reduzir a dose de Sigmasporin Microral em 25% a 50%, quando a creatinina sérica aumentar mais de 30% em relação ao valor inicial, em mais de uma medição. Se o aumento exceder 50% em relação ao inicial, deve-se considerar uma redução adicional. Pacientes com função renal inicial anormal devem ser inicialmente tratados com 2,5 mg/kg/dia e devem ser monitorados cuidadosamente.
Em alguns pacientes, pode ser difícil detectar a disfunção renal induzida por Sigmasporin Microral, em virtude das alterações da função renal relacionadas com a própria síndrome nefrótica. Isso explica porque, em rara s ocasiões, foram observadas alterações renais estruturais associadas a Sigmasporin Microral, sem aumentos da creatinina sérica.
Portanto, deve-se considerar a realização de biópsia renal em pacientes com nefropatia de lesões mínimas esteroide-dependente, se o tratamento com Sigmasporin Microral for mantido por mais de um ano.
Em pacientes com síndrome nefrótica tratados com imunossupressores (inclusive ciclosporina), tem sido relatada ocasionalmente a ocorrência de processos malignos inclusive (linfomas de Hodgkin).

Precauções adicionais em artrite reumatoide
Como Sigmasporin Microral pode prejudicar a função renal, deve-se estabelecer um nível inicial confiável de creatinina sérica, realizando-se pelo menos duas determinações antes do tratamento. A creatinina sérica deve sermonitorada a intervalos de 2 semanas durante os 3 primeiros meses de tratamento e, a partir daí, uma vez ao mês. Após 6 meses de terapia, é necessário fazer medicação da creatinina sérica a cada 4 a 8 semanas, dependendo da estabilidade da doença, de sua com dedicação e doenças concomitantes. São necessários testes mais frequentes quando a dose de Sigmasporin Microral for aumentada ou o tratamento concomitante com anti-inflamatórios não esteroidais for iniciado ou sua posologia for aumentada (vide “Interações medicamentosas”).
Se a creatinina sérica permanecer aumentada em mais de 30% acima do valor inicial, em mais de uma determinação, a posologia de Sigmasporin Microral deve ser reduzida. Se a creatinina sérica aumentar mais de 50%, é obrigatória a redução da posologia em 50%. Essas recomendações se aplicam mesmo que os valores do paciente estejam dentro dos limites normais de laboratório. Se a redução da dos e não tiver sucesso na redução dos níveis em um mês, o tratamento com Sigmasporin Microral deve ser interrompido.
A interrupção do tratamento pode também se tornar necessária se a hipertensão desenvolvida durante o tratamento com Sigmasporin Microral não puder ser controlada por terapia anti-hipertensiva adequada (vide “Interações medicamentosas”).
Como ocorre com outros tratamentos imunossupressores prolongados (inclusive com ciclosporina), deve-se ter em mente o aumento do risco de doenças linfoproliferativas. Deve-se ter cuidado especial quando Sigmasporin Microral for usado em combinação com metotrexato (vide “Interações medicamentosas”).
Precauções adicionais em psoríase
Como Sigmasporin Microral pode prejudicar a função renal, deve-se estabelecer um nível inicial confiável de creatinina sérica, através de pelo menos duas determinações antes do tratamento e deve-se monitorar a creatinina sérica a intervalos de 2 semanas, durante os 3 primeiros meses de terapia. Posteriormente, se a creatinina permanecer estável, as determinações deverão ser realizadas mensalmente. S e a creatinina sérica aumentar e permanecer aumentada acima de 30% do valor inicial, em mais do que uma determinação, a posologia de Sigmasporin Microral deverá ser reduzida em 25% a 50%. Se o aumento exceder 50% em relação ao inicial, deve-se considerar uma redução adicional. Essas recomendações se aplicam mesmo que os valores do paciente ainda estejam dentro dos limites normais de laboratório. Se a redução da dose não tiver êxito dentro de um mês, o tratamento com Sigmasporin Microral deverá ser descontinuado.
Recomenda-se igualmente a descontinuação da terapia com Sigmasporin Microra lcaso se desenvolva hipertensão durante o tratamento que não possa ser controlada c om terapia adequada (vide “Interações medicamentosa s”). Pacientes idosos devem ser tratados somente em presença de psoríase incapacitante e a função renal dev e ser monitorada com cuidado especial.
Há experiência limitada com o uso de ciclosporiname crianças com psoríase.
Tem-se relatado o desenvolvimento de processos malignos (em particular na pele) em pacientes psoriáticos em tratamento com ciclosporina, assim como com outros tratamentos imunossupressores convencionais. As lesões cutâneas não típicas da psoríase, mas suspeitas de serem malignas ou pré-malignas, devem ser submetidas a biópsia, antes de se iniciar o tratamento com Sigmasporin Microral. Pacientes com alterações malignas ou pré-malignas de pele devem ser tratados com Sigmasporin Microral somente após tratamento adequado dessas lesões e se não houver outra opção adequada de terapia.
Em alguns pacientes psoriáticos tratados com ciclosporina ocorreram distúrbios linfoproliferativos. Esses responderam à imediata descontinuação do medicamento.
Pacientes tratados com Sigmasporin Microral não devem receber simultaneamente irradiação ultravioleta B ou fotoquimioterapia PUVA.

Precauções adicionais em dermatite atópica
Como Sigmasporin Microral pode prejudicar a função renal, deve-se estabelecer um nível básico confiável de creatinina sérica através de pelo menos duas determinações antes do tratamento e deve-se monitorar a creatinina sérica em intervalos de duas semanas, durante os três primeiros meses da terapia. A partir daí, se a creatinina permanecer estável, as determinações deverão ser realizadas a intervalo s mensais. Se a creatinina sérica aumentar e permanecer aumentada em mais de 30% acima do valor inicial em mais do que uma determinação, a posologia de Sigmasporin Microral deve ser reduzida em 25% a 50%. Se o aumento exceder 50% em relação ao inicial, deve-se considerar uma redução adicional.
Estas recomendações se aplicam mesmo que os valores da creatinina do paciente ainda estejam dentro dos níveis laboratoriais normais. Se a redução da dose não tiver sucesso na redução dos níveis de creatinina dentro de um mês, o tratamento com Sigmasporin Microral deve ser descontinuado.
Recomenda-se também a interrupção do tratamento com Sigmasporin Microral caso se desenvolva hipertensão durante o tratamento e que não pode ser controlada com terapia apropriada (vide “Reações adversas”).
A experiência com Sigmasporin Microral em criançascom dermatite atópica é limitada.
Pacientes idosos somente devem ser tratados na presença de dermatite atópica incapacitante e a função renal deve ser monitorada com cuidado especial.
A linfadenopatia benigna está comumente associada com rubores na dermatite atópica e invariavelmente desaparece de maneira espontânea ou com a melhora geral da doença. A linfadenopatia observada durante o tratamento com ciclosporina deve ser regularmente monitorada. A linfadenopatia que persiste, apesar da melhora da atividade da doença, deve ser examinada por biópsia, como medida de precaução para se assegurar a ausência de linfoma.
Deve-se esperar que as infecções por Herpes simplex ativo desapareçam antes de iniciar-se o tratamento com Sigmasporin Microral; mas, se ocorrerem durante o tratamento, não são necessariamente razão para se descontinuar o medicamento, a menos que a infecção seja grave.
As infecções cutâneas com Staphilococcus aureus não são contraindicação absoluta para a terapia com Sigmasporin Microral, mas devem ser controladas com antibacterianos adequados. A eritromicina oral, que tem o potencial de elevar a concentração plasmática da ciclosporina (vide “Interações medicamentosas”), deve ser evitada ou, se não houver alternativa, recomenda-se monitorar atentamente os níveis plasmáticos da ciclosporina, a função renal e os efeitos colaterais da ciclosporina.
Os pacientes tratados com Sigmasporin Microral não devem receber simultaneamente irradiação ultravioleta B ou fotoquimioterapia PUVA.

Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas q uanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento.

Gravidez e lactação
– Mulheres com potencial para engravidar
Não há recomendações especiais para mulheres com potencial para engravidar.
– Gravidez
Estudos em animais demonstraram toxicidade reprodutiva em ratos e coelhos (vide “Dados de segurança pré-clínicos”).Há uma quantidade moderada de dados sobre o uso deciclosporina em mulheres grávidas. Mulheres grávidas que estão sendo tratadas com imunossupressores após transplante, inclusive ciclosporina, e regimes que contêm ciclosporina, apresentam um risco de terem parto prematuro (< 37 semanas). Um número limitado de observações em crianças expostas a ciclosporina no útero está disponível até uma idade de aproximadamente 7 anos. A função renal e a pressão sanguínea nessas crianças foram normais.
Entretanto, não há estudos adequados em mulheres grávidas e, portanto, ciclosporina não deve ser usado na gravidez a menos que o benefício esperado para a mãe supere o risco potencial para o feto. O conteúdo de álcool etílico também deve ser levado em consideração em mulheres grávidas (vide “Advertências e precauções”).

Este medicamento enquadra-se na categoria C de risco às mulheres grávidas, portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica.

– Lactação
A ciclosporina passa ao leite materno. O conteúdo de álcool etílico das formulações de Sigmasporin Microral também deve ser levado em consideração (vide “Advertências e precauções”). As mulheres em tratamento com Sigmasporin Microral não devem amamentar. Devido ao potencial d e Sigmasporin Microral causar reações adversas graves em recém nascidos/crianças lactentes, deve-se decidir pela interrupção da amamentação ou da medicação, levando-se em consideração a importância do produto para a mãe.

– Fertilidade
Há dados limitados sobre o efeito da ciclosporina na fertilidade humana. Não foi demonstrado comprometimento da fertilidade em estudos com ratos machos e fêmeas (vide “Dados de segurança pré-clínicos”).