Advertências gestradiol

Se alguma das condições/fatores de risco relacionad os a seguir estiverem presentes, os benefícios do uso do AHCO devem ser avaliados contra os possíveis riscos para a mulher individualmente e discutidos com ela antes dela decidir iniciar o uso do medicamento. Em caso de piora, exacerbação ou primeira ocorrência de alguma dessas condições ou fatores de risco, a mulher deve contatar o seu médico. O médico, então, deve decidir se o uso do AHCO deve ser descontinuado.

Distúrbios circulatórios
·Estudos epidemiológicos sugeriram associação entre o uso de AHCOs e aumento do risco de doenças tromboembólicas e trombóticas venosas ou arteriais, tais como infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, trombose venosa profunda e embolia pulmonar. Esses eventos ocorrem raramente.
·O uso de qualquer AHCO é associado com um aumento do risco de tromboembolia venosa (TEV) manifestada por trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar. O risco é maior durante o primeiro ano em que a mulher inicia o uso de um AHCO.
·Alguns estudos epidemiológicos sugeriram que as mulheres que utilizam AHCOs de baixa dose com progestagênios de terceira geração, incluindo o desogestrel, apresentam aumento de risco de tromboembolia venosa quando comparadas com aquelas que utilizam AHCOs de baixa dose com o progestagênio levonorgestrel. Esses estudos indicam aumento no risco de aproximadamente duas vezes, o que poderia corresponder a 1 ou 2 casos adicionais de tromboembolia venosa por 10.000mulheres-anos de uso. Entretanto, os dados de outros estudos não mostraram esse aumento de 2 vezes no risco.
·De modo geral, considera-se que a incidência de tromboembolia venosa em usuárias de anticoncepcionais orais de baixas doses de estrogênios (< 0,05mg de etinilestradiol) é de até 4 por 10.000 mulheres-ano em comparação com 0,5-3 por 10.000 mulheres-ano em não usuárias. A incidência de tromboembolia venosa que ocorre durante o uso de AHCO é menor do que a incidência associada com a gestação (isto é, 6 por10.000 gestantes-ano).
·Há relatos extremamente raros da ocorrência de trombose em outros vasos sanguíneos em usuárias de AHCOs, como por exemplo, veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinianas. Não há consenso a respeito da associação da ocorrência desses eventos com o uso de AHCOs.
·Os sintomas de eventos trombóticos/tromboembólicos venosos ou arteriais ou de acidente vascular cerebral podem incluir: dor e/ou edema unilateral na perna; dor torácica intensa súbita, seja ela irradiada ou não para o braço esquerdo; dispneia súbita; súbito início de tosse; cefaleia incomum, intensa e prolongada; perda de visão súbita parcial ou completa; diplopia; dificuldade de fala ou afasia; vertigem; colapso com ou sem convulsão focal; fraqueza ou insensibilidade muito acentuada afetando subitamente um dos lados ou o corpo; distúrbios motores; abdome “agudo”.
·O risco de eventos trombóticos/ tromboembólicos venosos ou arteriais ou de acidente vascular cerebral aumenta com: aumento da idade; tabagismo (com tabagismo intenso e aumento da idade, o risco também aumenta, especialmente em mulheres acima dos 35 anos de idade); antecedentes familiares positivos (isto é, tromboembolia venosa ou arterial em irmãos ou pais em idade relativamente precoce). Se houver suspeita de predisposição hereditária, a mulher deve ser encaminhada a um especialista para aconselhamento antes de decidir sobre o uso de qualquer anticoncepcional hormonal; obesidade (índice de massa corporal acima de 30kg/m2);
dislipoproteinemia; hipertensão; enxaqueca; doença cardíaca valvular; fibrilação atrial; imobilização prolongada, cirurgia de grande porte, qualquer cirurgia nas pernas ou grande trauma. Nessas situações, é recomendável descontinuar o uso do AHCO (no caso de cirurgia eletiva, pelo menos com 4 semanas de antecedência)e não reiniciar o uso antes de duas semanas após completa remobilização.
·Não há consenso sobre o possível papel das veias varicosas e tromboflebite superficial na tromboembolia venosa.
·O aumento do risco de tromboembolia no puerpério deve ser considerado (ver itens “4.CONTRAINDICAÇÕES – Gravidez” e “5. ADVERTÊNCIAS E P RECAUÇÕES – Lactação”).
·Outras condições médicas associadas com eventos adversos circulatórios incluem diabetes melito, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítica urêmica, doença intestinal inflamatória crônica (colite ulcerativa ou doença de Crohn) e anemia falciforme.
·Um aumento na intensidade ou frequência de enxaqueca durante o uso de AHCO (que pode ser prodrômico de um evento vascular cerebral) pode ser uma razão para interrupção imediata do AHCO.
·Fatores bioquímicos que podem ser indicativos de predisposição hereditária ou adquirida para trombose venosa ou arterial incluem a resistência à proteína C ativada (APC), hiperomocisteinemia, deficiência de antitrombina-III, deficiência de proteína C, deficiência de proteína S, anticorpos antifosfolípides (anticorpos anticardiolipina, lúpus anticoagulante).
·Ao considerar a relação risco/benefício, o médico deve levar em consideração que o tratamento adequado de uma condição pode reduzir o risco associado com trombose e que o risco associado com a gestação é maior do que o associado com AHCOs de baixa dose (< 0,05mg de etinilestradiol).

Tumores
·O fator de risco mais importante para câncer de colo de útero é a infecção persistente pelo papilomavírus humano (HPV). Estudos epidemiológicos indicaram que o uso prolongado de AHCOs contribui para esse aumento de risco, mas háincertezas sobre em que extensão esse achado é atribuível a outros fatores, assim como os exames mais frequentes do colo do útero e diferenças no comportamento sexual incluindo o uso de métodos anticoncepcionais de barreira.
·A meta-análise de 54 estudos epidemiológicos relatou que há aumento discreto do risco relativo
(RR = 1,24) de ocorrer câncer de mama diagnosticado em mulheres usuárias de AHCOs. O excesso do risco desaparece gradativamente durante o curso de 10 anos após a descontinuação do uso do AHCO. Uma vez que o câncer de mama é raro em mulheres abaixo de 40 anos de idade, o excesso do número de cânceres de mama diagnosticados em usuárias atuais e recentes de AHCO é pequeno em relação ao risco global de câncer de mama. Esses estudos não proporcionam evidência de causalidade. O padrão observado de aumento de risco pode ser devido ao diagnóstico mais precoce do câncer de mama em usuárias de AHCO, aos efeitos biológicos dos AHCOs à combinação de ambos. O câncer de mama diagnosticado em mulheres que usaram AHCOs tende a ser clinicamente menos avançado do que o câncer diagnosticado em mulheres que nunca os usaram.
·Foram relatados, raramente, em usuárias de AHCOs, um resto hepáticos benignos, e ainda mais raramente, tumores hepáticos malignos. Em casos isolados, esses tumores causaram hemorragiaintra-abdominal com ameaça à vida.
Quando ocorrer dor abdominal superior intensa, hepatomegalia ou sinais de hemorragia intra-abdominal em mulheres usando AHCOs, deve-se considerar a presença de tumor hepático no diagnóstico diferencial.

Hepatite C
·Durante os ensaios clínicos com o regime combinado dos medicamentos para o vírus da hepatite C ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, com ou sem dasabuvir, elevações da ALT para valores acima de 5 vezes o limite superior da normalidade foram significativamente mais frequentes em mulheres em uso de medicamentos que contêm etinilestradiol, como os AHCOs. Gestradiol®
deve ser descontinuado ao se iniciar terapia com o regime combinado dos medicamentos ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, com ou sem dasabuvir (ver itens “4. CONTRAINDICAÇÕES” e “6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS”). Gestradiol pode ser reiniciado aproximadamente 2 semanas após o término do tratamento deste regime combinado de medicamentos.

Outras condições
·Mulheres portadoras ou com antecedentes familiares de hipertrigliceridemia podem apresentar aumento do risco de pancreatite ao usarem AHCOs.
·Embora pequenos aumentos da pressão sanguínea tenha m sido relatados em muitas mulheres usando AHCOs, aumentos clinicamente relevantes são raros. Entretanto, se hipertensão sustentada clinicamente significativa se desenvolver durante o uso de um AHCO, é prudente para o médico suspender o AHCO e tratar a hipertensão. Se for considerado apropriado, o uso do AHCO pode ser reintroduzido se puderem ser obtidos valores normais de pressão com o tratamento anti-hipertensivo.
·A ocorrência ou deterioração das seguintes condições foi relatada tanto durante a gestação quanto no uso de AHCO, mas a evidência de uma associação com o uso de AHCO não é conclusiva: icterícia e/ou prurido relacionado com colestase; formação de cálculos biliares; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítica urêmica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda de audição relacionada à otoscle rose.
·Distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem necessitar da descontinuação do uso do AHCO até que os exames da função hepática retornemao normal. A recorrência de icterícia colestática que ocorreu pela primeira vez durante a gestação ou uso prévio de esteroides sexuais obriga a descontinuar o uso dos AHCOs.
·Embora os AHCOs possam apresentar efeitos sobre a resistência periférica à insulina e tolerância à glicose, não há evidências da necessidade de alterar o esquema terapêutico em diabéticas usando AHCOs de baixas doses (contendo <0,05mg de etinilestradiol). Entretanto, as diabéticas devem ser cuidadosamente monitoradas durante o tratamento com AHCOs.
·Doença de Crohn e colite ulcerativa foram associadas ao uso de AHCO.
·Ocasionalmente pode ocorrer cloasma, especialmente em mulheres com antecedentes de cloasma gravídico. As mulheres com tendência a apresentar cloasma devem evitar a exposição ao sol ou à radiação ultravioleta enquanto estiverem sob tratamento com AHCOs.

Exames e consultas médicas
Antes de iniciar ou reinstituir o uso de Gestradiol® , deve-se fazer anamnese completa e exame físico voltados para as contraindicações (ver item “4. CON TRAINDICAÇÕES”) e advertências (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES”) mencionadas nesta bula. Esses procedimentos devem ser repetidos periodicamente. A avaliação médica periódica é também importante porque as contraindicações (por exemplo, crise isquêmica transitória, etc) e fatores de risco (por exemplo, antecedentes familiares de trombose venosa ou arterial) podem aparecer pela primeira vez durante o uso do AHCO. A frequência e natureza das avaliações periódicas adicionais devem se basear em normas práticas estabelecidas e adaptadas individualmente, mas geralmente devem incluir referência especial à pressão sanguínea, órgão s pélvicos e abdominais e citologia cervical. As mulheres devem ser advertidas de que os anticoncepcionais orais não protegem contra infecções pelo HIV (AIDS) e outras doenças sexualmente transmissíveis.

Eficácia reduzida
A eficácia dos AHCOs pode ser reduzida quando, por exemplo, houver esquecimento da administração de comprimidos (ver item “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR – Conduta se a mulher esquecer de tomar o comprimido”); ocorrerem distúrbios gastrintestinais (ver item “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR – Conduta em caso de distúrbios gastrintestinais”) ou administração concomitante com outros medicamentos (ver item “6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS”).

Redução do controle do ciclo
Com todos os AHCOs, pode ocorrer sangramento irregular (spotting ou sangramento inesperado), especialmente durante os primeiros meses de uso. Portanto, a avaliação de qualquer sangramento irregular é apenas importante após um intervalo de adaptação de cerca de três ciclos.
Se a irregularidade dos sangramentos persistir ou ocorrer após ciclos previamente regulares, então, de vem ser consideradas causas não hormonais e medidas dia gnósticas adequadas devem ser adotadas para excluir malignidade ou gestação. Essas medidas pode m incluir a curetagem.
Em algumas mulheres, o sangramento de privação pode não ocorrer durante o intervalo sem tratamento. Se o AHCO foi usado de acordo com as instruções recomendadas (ver item “8. POSOLOGIA E MODO DE USAR”), é improvável que a mulher esteja grávida. Entretanto, se o AHCO não foi usado adequadamente antes da primeira falha de sangramento de privação ou se ocorrerem duas faltas de sangramento de privação seguidas, deve ser descarta da a presença de gestação antes de continuar o uso do AHCO.

Lactação
A lactação pode ser influenciada pelos AHCOs uma vez que eles podem reduzir a quantidade e alterar a composição do leite materno. Portanto, o uso dos AH COs geralmente não deve ser recomendado até que a lactante tenha completado o desmame.
Pequenas quantidades de esteroides anticoncepcionais e/ou seus metabólitos podem ser excretadas pelo leite, mas não há evidência de que isso afete adversamente a saúde do lactente.

Pacientes idosas
Gestradiol® é medicamento de uso exclusivo em pacientes em idade gestacional. Não se destina a uso em pacientes com idade => 60 anos.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas
Não foram observados efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas.