Advertências enalapril e hidroclorotiazida

Hipotensão e desequilíbrio hidroeletrolítico : a exemplo de qualquer tratamento anti-hipertensivo, pode ocorrer hipotensão em alguns pacientes. Os pacientes devem ser observados quanto a sinais clínicos de desequilíbrio hidroeletrolítico, tais como depleção de volume, hiponatremia, alcalose hipoclorêmica, hipomagnesemia ou hipocalemia, que podem ocorrer durante diarreia ou vômitos intercorrentes. Os eletrólitos séricos devem ser avaliados periodicamente, a intervalos apropriados, nesses pacientes.
Deve ser dada particular atenção quando o medicamento for administrado a pacientes com cardiopatia isquêmica ou doença vascular cerebral, nos quais a redução acentuada da pressão arterial poderia resultar em infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.
Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, deve receber infusão EV de solução salina normal. Hipotensão transitória não constitui uma contraindicação para doses posteriores. Após restabelecimento da PA e do volume sanguíneo efetivo, pode-se reinstituir o tratamento com posologia reduzida ou pode-se optar pelo uso apropriado de qualquer dos componentes isoladamente.

Estenose aórtica/cardiomiopatia hipertrófica: a exemplo de todos os vasodilatadores deve-se ter cautela ao administrar inibidores da ECA a pacientes com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo.

Comprometimento da função renal : os tiazídicos podem não ser diuréticos apropriados para pacientes com comprometimento da
função renal e são ineficazes quando a depuração plasmática da creatinina for igual ou menor do que 30mL/min (isto é, insuficiência renal moderada ou grave).
O maleato de enalapril + hidroclorotiazida não deve ser administrado a pacientes com insuficiência renal (depuração plasmática da creatinina < 80 mL/min), até que a titulação dos componentes individuais tenha demonstrado a necessidade das doses existentes na combinação.
Alguns pacientes hipertensos sem doença renal preexistente evidente apresentaram aumentos discretos e temporários de ureia sanguínea e creatinina sérica quando receberam concomitantemente enalapril e diurético. Se isso ocorre durante o tratamento com maleato de enalapril + hidroclorotiazida, a combinação deve ser interrompida. Pode-se reiniciar com doses menores ou optar por utilizar os componentes isoladamente de maneira apropriada.
Em alguns pacientes com estenose da artéria renal bilateral ou estenose da artéria renal de rim único, observou-se aumento dos níveis séricos de ureia e creatinina com os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA), em geral reversíveis após sua interrupção.

Hepatopatias: as tiazidas devem ser utilizadas com cautela em pacientes com disfunção hepática ou hepatopatias progressivas, pois pequenas alterações do balanço hidroeletrolítico podem precipitar coma hepático.

Cirurgia/anestesia: em pacientes submetidos a cirurgias de vulto ou durante anestesia com agentes hipotensores, o enalaprilato bloqueia a formação de angiotensina II consequente à liberação compensatória de renina. Se ocorrer hipotensão atribuível a esse mecanismo, a pressão arterial poderá ser normalizada pela expansão de volume.

Efeitos metabólicos e endócrinos : as tiazidas podem diminuir a tolerância à glicose . Podem ser necessários ajustes posológicos dos agentes antidiabéticos, inclusive da insulina.
As tiazidas podem diminuir a excreção urinária de cálcio e aumentar de forma discreta e intermitente o cálcio sérico. Hipercalcemia acentuada pode ser evidência de hiperparatireoidism subclínico. O tratamento com tiazídicos deve ser interrompido antes da realização de exames da função paratireoidiana.
Aumentos dos níveis de triglicérides e colesterol podem estar associados ao uso de diuréticos tiazídicos; entretanto, houve relato de efeito mínimo ou nenhum efeito associado à dose de 12,5 mg presente no maleato de enalapril + hidroclorotiazida.
O tratamento com tiazídicos pode precipitar hiperuricemia e/ou gota em certos pacientes. Entretanto, o enalapril pode aumentar o ácido úrico urinário e, portanto, atenuar o efeito hiperuricemiante da hidroclorotiazida.

Hipersensibilidade/edema angioneurótico : edema angioneurótico de face, lábios, língua, glote e/ou laringe e das extremidades, que pode ocorrer em qualquer momento do tratamento, foi relatado raramente em pacientes tratados com inibidores da enzima conversora da angiotensina, inclusive com maleato de enalapril. Nessas situações, o maleato de enalapr il deve ser imediatamente descontinuado e o paciente deve ser observado cuidadosamente até a resolução completa dos sintomas, antes de receber alta.
Mesmo nos casos que haja somente inchaço da língua sem aflição respiratória, os pacientes podem necessitar de observação prolongada, pois o tratamento com anti-histamínicos e corticosteroides pode não ser suficiente.
Muito raramente foram relatadas mortes em razão de angioedema associado com edema de laringe ou língua. Pacientes com envolvimento de língua, glote ou laringe são provavelmente aqueles com histórico de obstrução das vias aéreas, especialmente aqueles com histórico de cirurgias. Quando houver envolvimento de língua, glote ou laringe e possibilidade de obstrução das vias aéreas, o tratamento adequado, que pode incluir a administração de adrenalina a 1:1.000 (0,3 a 0,5 mL) por via subcutânea e/ou medidas que assegurem a desobstrução das vias aéreas devem ser instituídos imediatamente.
Foi relatada incidência mais alta de angioedema em pacientes negros tratados com inibidores da ECA do que em pacientes de outras raças.
Pacientes com histórico de edema angioneurótico não relacionado ao tratamento com inibidores da ECA correm maior risco de apresentar angioedema durante o tratamento com esses agentes (veja o item 4. CONTRAINDICAÇÕES ).
Pacientes que recebem coadministração de um inibidor da ECA e um inibidor de mTOR (proteína alvo da rapamicina em mamíferos) (por exemplo, tensirolimo, sirolimo, everolimo) podem apresentar maio risco de angioedema.
Em pacientes que recebem tiazídicos, podem ocorrer reações de hipersensibilidade, independentemente de histórico de alergia ou asma brônquica. Foi relatada exacerbação ou ativação de lúpus eritematoso sistêmico com o uso de tiazídicos.
Reações anafilactoides durante dessensibilização com himenóptero: raramente, pacientes tratados com inibidores da ECA apresentaram reações anafilactoides com risco de morte durante dessensibilização com veneno de himenóptero. Essas reações foram evitadas com a suspensão temporária do tratamento com o inibidor da ECA, antes de cada dessensibilização.

Pacientes sob hemodiálise: maleato de enalapril + hidroclorotiazida não é indicado para pacientes que necessitam de hemodiálise em consequência de insuficiência renal (veja o item8. POSOLOGIA E MODO DE USAR). Foi relatada a ocorrência de reações anafilactoides em pacientes submetidos à diálise com membranas de alto fluxo (por exemplo, AN 69®), tratados concomitantemente com um inibidor da ECA. Nesses pacientes, deve-se considerar a utilização de um outro tipo de membrana de diálise ou de uma classe diferente de agente anti-hipertensivo.

Tosse: foi relatada tosse com o uso dos inibidores da ECA. Caracteristicamente, a tosse é não produtiva, persistente e desaparece com a descontinuação do tratamento. A tosse induzid a por inibidores da ECA deve ser incluída no diagnóstico diferencial de tosse.

Hipercalemia – Veja também o item 6. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS, Potássio sérico
Os fatores de risco para desenvolvimento da hipercalemia incluem insuficiência renal, diabetesmellitus e uso concomitante de diuréticos poupadores de potássio (por exemplo, espironolactona, eplerenona, triantereno ou amilorida), suplementos de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio.
O uso de suplementos de potássio, diuréticos poupadores de potássio ou substitutos do sal que contenham potássio, particularmente em pacientes com função renal comprometida, pode le var a aumento significativo dos níveis séricos de potássio. A hipercalemia pode causar arritmias graves, algumas vezes fatais.
Se o uso concomitante de maleato de enalapril + hidroclorotiazida com qualquer um dos agentes mencionados acima for considerado apropriado, deverá ser feito com cautel e com monitoramento frequente dos níveis séricos de potássio.

Gravidez e amamentação : categoria de risco: D
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Informe imediatamente seu médico em caso de suspeita de gravidez.

O uso de maleato de enalapril + hidroclorotiazida durante a gravidez não é recomendado. Ao se confirmar gravidez, a administração de maleato de enalapril + hidroclorotiazida deve ser interrompida o mais rápido possível, a menos que seja considerada vital para a mãe.
Em um estudo publicado epidemiológico, retrospectivo, os recém-nascidos cujas mães receberam um inibidor da ECA durante o primeiro trimestre de gravidez pareceram ter risco aumentado de malformações congênitas importantes em comparação com recém- nascidos de mães não submetidas a exposição no primeiro trimestre a inibidores da ECA. O número de casos de defeitos congênitos é pequeno e os achados desse estudo ainda não se repetiram.
Os inibidores da ECA podem causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal quando administrados no segundo e terceiro trimestres da gravidez. A utilização de inibidores da ECA durante esse período foi associada a danos para o feto e para o recém- nascido, incluindo hipotensão, insuficiência renal, hipercalemia e/ou hipoplasia do crânio em recém-nascido. Ocorreu oligoidrâmnio materno, presumivelmente representando redução da f unção renal fetal, podendo resultar em contraturas dos membros, deformações craniofaciais e desenvolvimento de pulmão hipoplásico. Essas reações adversas para o embrião e para o feto não parecem ter ocorrido quando a exposição intrauterina ao inibido r da ECA restringiu-se ao primeiro trimestre da gravidez. A utilização rotineira de diuréticos em mulheres grávidas saudável não recomendada é e expõe mãe e feto a riscos desnecessários, incluindo icterícia fetal ou neonatal, trombocitopenia e possivelmente outras reações adversas que ocorreram em adultos.
Se maleato de enalapril + hidroclorotiazida for utilizado durante a gravidez, a paciente deve ser alertada sobre os possíveis riscos para o feto. Nos raros casos em que a utilização durante a gravidez for considerada essencial, deve-se solicitar ultrassonografias seriadas para avaliação do meio intra-amniótico.

Se for detectado oligoidrâmnio, a utilização de maleato de enalapril + hidroclorotiazida deve ser descontinuada, a menos que o medicamento seja considerado vital para a mãe. Pacientes e médicos devem, contudo, estar cientes deque o oligoidrâmnio pode não ser detectado antes de o feto ter sofrido danos irreversíveis. Os recém-nascidos de mães que tomaram o maleato de enalapril + hidroclorotiazida devem ser cuidadosamente observados com o objetivo de verificar a ocorrência de hipotensão, oligúria e hipercalemia. O enalapril, que atravessa a placenta, foi removido da circulação neonatal por diálise peritoneal, com algum benefício clínico, e teoricamente pode ser removido por sanguínea transfusão. Não há experiência com a remoção da hidroclorotiazida, que também atravessa a placenta, da circulação neonatal.
O enalapril e as tiazidas aparecem no leite materno. Se o uso dessas medicações for considerado absolu tamente essencial, a paciente deve interromper a amamentação.
Uso pediátrico: a eficácia e a segurança não foram estabelecidas em crianças.
Idosos: em estudos clínicos, a eficácia e a tolerabilidadedo maleato de enalapril e da hidroclorotiazida administrados concomitantemente foram semelhantes em hipertensos idosos e mais jovens.

Este medicamento pode causar doping.