Advertências captopril

GERAIS: insuficiência renal.
Hipertensão: alguns pacientes com doença renal, principalmente com grave estenose de artéria renal, mapresentaram aumentos da uréia e creatinina sérica após a redução da pressão sangüínea com captopril. A redução da posologia do captopril e/ou descontinuação do diurético podem ser necessárias.
Insuficiência cardíaca: cerca de 20% dos pacientes apresentam elevações estáveis da uréia e creatinina sérica 20% acima do normal ou do patamar de referência, com tratamentos prolongados realizados com captopril. Menos de 5% dos pacientes, geralmente aqueles com graves doenças renais preexistentes, necessitam a descontinuação do tratamento devido aos valores progressivamente crescentes de creatinina.
Hipercalemia: elevações no potássio sérico foram observadas em alguns pacientes tratados com inibidores da
ECA, incluindo-se captopril. O risco de desenvolvimento de hipercalemia, quando em tratamento com inibidores da ECA, existe em pacientes com insuficiência renal, diabetes mellitus e naqueles usando concomitantemente diuréticos poupadores de potássio, suplementos de potássio ou substitutos do sal contendo potássio ou outras drogas associadas com aumentos de potássio sérico (p. ex.: heparina).
TOSSE: relata-se tosse com o uso de inibidores da ECA. Caracteristicamente, esta é uma tosse persistente e não produtiva e desaparece após a descontinuação da terapia. A tosse induzida por inibidor da ECA deve ser considerada como parte do diagnóstico diferencial da tosse.
CIRURGIA/ANESTESIA: durante grandes cirurgias ou durante a anestesia com agentes que produzem hipotensão, o captopril irá bloquear a formação de angiotensina II secundária à liberação compensatória de renina. Se a hipotensão ocorrer e for considerada como sendo devido a este mecanismo, poderá ser corrigida pela expansão de volume.
GRAVIDEZ: categoria C (primeiro trimestre): não há estudos adequados em mulheres. O benefício potencial pode justificar o risco potencial.
Categoria D (segundo e terceiro trimestres): há evidências de risco em fetos humanos. Só usar se o benefício potencial justificar o risco potencial.
(vide Advertências – Morbidade e mortalidade fetal/neonatal)
LACTANTES: concentrações de captopril no leite materno correspondem a 1% daquelas existentes no sangue materno. Devido ao potencial do captopril em causar reações adversas severas nos lactentes, deve-se tomar uma decisão entre se descontinuar a amamentação ou suspender o medicamento, levando-se em conta a importância do captopril para a mãe.
USO PEDIÁTRICO: a segurança e a eficácia do captopril em crianças não foram estabelecidas.
ANGIOEDEMA: observou-se angiedema em pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo-se o captopril.
Se o angioedema envolver a língua, glote ou laringe poderá ocorrer a obstrução das vias aéreas e ser fatal. A terapia de emergência deverá ser instituída imediatamente. O inchaço confinado à face, membranas mucosas da boca, lábios e extremidades geralmente desaparecem com a descontinuação do captopril; alguns casos necessitaram de terapia médica.
REAÇÕES ANAFILÁTICAS DURANTE DESSENSIBILIZAÇÃO: dois pacientes sob tratamento com outro inibidor da ECA, submetendo-se a um tratamento de dessensibilização com veneno de Hymenoptera, sofreram reações anafiláticas com risco de vida. Nestes mesmos pacientes, as reações foram evitadas quando a administração do inibidor da ECA foi temporariamente interrompida, mas elas reaparecem quando de uma nova administração.
Portanto, cuidado é necessário em pacientes tratados com inibidores da ECA e sob tais procedimentos de dessensibilização.
REAÇÕES ANAFILÁTICAS DURANTE DIÁLISE DE ALTO FLUXO / EXPOSIÇÃO A MEMBRANAS DE AFERESE LIPOPROTÉICA: reações anafiláticas têm sido relatadas em pacientes hemodialisados com membrana de diálise de alto fluxo, tratados concomitantemente com um inibidor da ECA. Reações anafiláticas também têm sido relatadas em pacientes sob aferese de lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrano. Nestes pacientes, deve-se considerar a utilização de um tipo diferente de membrana de diálise ou uma diferente classe de medicamentos.
NEUTROPENIA/AGRANULOCITOSE: a neutropenia é muito rara (< 0,02%) em pacientes hipertensos com disfunção renal normal (Crs < 1,6 mg/dl, sem doença vascular de colágeno). Em pacientes com algum grau de insuficiência renal (creatinina sérica de pelo menos 1,6 mg/dl) mas sem doença vascular de colágeno, o risco da neutropenia em estudos clínicos foi de cerca de 0,2%. O uso concomitante de alopurinol e captopril foi associado à neutropenia. Em pacientes com doenças vasculares de colágeno (ex.: lúpus eritematoso sistêmico, escleroderma) e insuficiência renal, a neutropenia ocorreu em 3,7% dos pacientes em estudos clínicos. Relatase neutropenia geralmente após 3 meses do início da administração do captopril. Exames da medula óssea em pacientes com neutropenia mostraram consistentemente hipoplasia mielóide, freqüentemente acompanhada por hipoplasia eritróide e diminuição no número de megacariócitos (Ex.: medula óssea hipoplástica e pancitopenia), algumas vezes foram observados anemia e trombocitopenia. Em geral, a contagem de neutrófilos voltou ao normal em cerca de duas semanas após a descontinuação do medicamento e as infecções graves se limitaram aos pacientes clinicamente complicados. Cerca de 13% dos casos de neutropenia tiveram um fim fatal, mas quase todas as fatalidades ocorreram em pacientes gravemente enfermos, com doenças vasculares de colágeno, insuficiência renal, insuficiência cardíaca ou terapia imunossupressora, ou uma combinação destes fatores agravantes. Se o captopril for utilizado em pacientes com insuficiência renal, devese realizar contagem de leucócitos e contagens diferenciais antes do início do tratamento e a intervalos aproximados de 2 semanas durante cerca de três meses e, depois disso, periodicamente. Em pacientes com doença vascular de colágeno ou que estejam expostos a outras drogas que conhecidamente afetam os leucócitos ou a resposta imunológica, principalmente quando há insuficiência renal, o captopril deverá ser empregado, com cuidado, apenas após uma avaliação do risco e benefício. Já que a interrupção da administração do captopril e de outras drogas geralmente leva ao pronto restabelecimento da contagem leucocitária a valores normais, quando da confirmação da neutropenia (contagem de neutrófilos < 1.000/mm), o médico deverá suspender o captopril e acompanhar cuidadosamente o paciente.
PROTEINÚRIA: proteína urinária total superior a 1 grama/dia foi observada em cerca de 0,7% dos pacientes tomando captopril. Cerca de 90% dos pacintes afetados apresentavam evidências de doença renal anterior ou receberam doses relativamente elevadas de captopril (acima de 150 mg/dia), ou ambos. Pacientes com doença renal anterior ou aqueles recebendo captopril em doses superiores a 150 mg deverão fazer uma avaliação das proteínas urinárias antes do tratamento (feita na primeira urina da manhã) e depois realizar o teste periodicamente.
HIPOTENSÃO: raramente observou-se hipotensão excessiva em pacientes hipertensos, mas é uma conseqüência possível do uso de captopril em indivíduos sal/volume depletados (tais como aqueles tratados vigorosamente com diuréticos), pacientes com insuficiência cardíaca ou naqueles pacientes que estão sendo submetidos à diálise renal. Na hipertensão a chance de ocorrer efeitos hipotensores com as doses iniciais de captopril podem ser minimizadas pela descontinuação do diurético ou pelo aumento da ingestão de sal, aproximadamente 1 semana antes do início do tratamento com captopril ou iniciando-se a terapia com doses pequenas (6,25 ou 12,5 mg). Pode ser aconselhável um acompanhamento médico por pelo menos 1 hora após a dose inicial. Uma resposta hipotensora transitória não é contra-indicação para doses subseqüentes que a pressão se eleve. Na insuficiência cardíaca, quando superiores a 20% em cerca da metade dos pacientes. É mais provável que esta hipotensão transitória ocorra após qualquer das várias doses iniciais e geralmente é bem tolerada, sendo assintomática ou produzindo breve sensação de cabeça leve. Devido à queda potencial da pressão arterial nestes pacientes, a terapia deverá ser iniciada sob rigoroso monitoramento médico. Dose inicial de 6,25 ou 12,5 mg três vezes ao dia pode minimizar o efeito hipotensivo. Os pacientes deverão se cuidadosamente acompanhados durante as primeiras duas semanas de tratamento e sempre que a dose de captopril e/ou diurético for aumentada. A hipotensão por si só não é uma razão para a interrupção da administração de captopril. A magnitude da queda de pressão é maior no início do tratamento e este efeito se estabiliza no prazo de uma ou duas semanas. Este efeito geralmente volta aos níveis de pré-tratamento sem diminuição da eficácia terapêutica no prazo de dois meses.
MORBIDADE E MORTALIDADE FETAL/NEONATAL: quando usados na gravidez durante o segundo e terceiro trimestres, os inibidores da ECA podem causar danos ao desenvolvimento e mesmo morte fetal. Quando a gravidez for detectada, captopril deve ser descontinuado o quanto antes.
INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA: em raras ocasiões, os inibidores da ECA têm sido associados com uma síndrome que se inicia com icterícia colestática e progride para uma necrose hepática fulminante e morte (algumas vezes). Os mecanismos desta síndrome não são conhecidos. Pacientes recebendo inibidores da ECA que desenvolveram icterícia ou elevações acentuadas das enzimas hepáticas devem descontinuar o tratamento com inibidores da ECA e receber acompanhamento médico apropriado.