Para o tratamento dos sintomas da pós-menopausa, a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) deve ser iniciada somente para sintomas que afetem negativamente a qualidade de vida. Em todos os casos, uma avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios deve ser feita, pelo menos anualmente, e a TRH somente deve ser continuada enquanto os benefícios superarem o risco.
As evidências quanto ao risco associado à TRH no tratamento de menopausa prematura são limitadas. Devido ao baixo risco absoluto em mulheres jovens, o equilíbrio entre benefícios e riscos para estas mulheres pode ser mais favorável do que para mulheres em idades mais avançadas.
Exame médico/ acompanhamento
Antes de iniciar ou reinstituir a TRH, deve-se realizar uma história clínica pessoal e familiar completa. O exame físico (incluindo pélvico e das mamas) deve ser orientado pela história e pelas contraindicações e precauções de uso. Durante o tratamento, exames periódicos são recomendados com uma frequência e natureza adaptadas para a mulher individualmente. As mulheres devem ser orientadas sobre quais alterações nas mamas devem ser relatadas para o seu médico (ver “Câncer de mama”). Investigações, incluindo exames de imagem apropriados, por exemplo, mamografia, devem ser realizadas de acordo com as práticas clínicas recomendadas atualmente, modificadas de acordo com as necessidades clínicas de cada paciente.
Condições que precisam de supervisão
Se qualquer uma das condições seguintes estiverem presentes, tenha ocorrido previamente, e/ou tenha sido agravado durante a gravidez ou tratamento hormonal prévio, a paciente deve ser acompanhada atentamente. Deve ser levado em consideração que estas condições podem ocorrer novamente ou se agravar durante o tratamento com FEMOSTON® 1/10 (estradiol/ estradiol + didrogesterona) em particular:
-Leiomioma uterino ou endometriose;-
-Fatores de risco de desordens tromboembólicas (veja abaixo);
-Fatores de risco para tumores dependentes de estrógenos, por exemplo, hereditariedade em primeiro grau para câncer de mama;
-Hipertensão;
-Desordens hepáticas, por exemplo: adenoma hepático;
-Diabetes mellitus com ou sem envolvimento vascular;
-Colelitíase;
-Enxaqueca ou cefaleia (grave);
-Lupus eritematoso sistêmico;
-História de hiperplasia endometrial (veja abaixo);
-Epilepsia;
-Asma;
-Otosclerose.
Razões para interromper a terapia imediatamente
A terapia deve ser descontinuada caso uma contraindicação seja descoberta (ver “4. CONTRAINDICAÇÕES”) e nas seguintes situações:
-Icterícia ou deterioração da função hepática;
-Aumento significante na pressão arterial;
-Novo início de dor de cabeça tipo enxaqueca;
-Gravidez.
Hiperplasia endometrial e carcinoma
-Em mulheres com o útero intacto, o risco de hiperplasia endometrial e carcinoma é aumentado quando estrogênios são administrados isoladamente por períodos prolongados. O aumento relatado de risco de câncer endometrial entre pacientes usuários de estrogênio varia de 2 a 12 vezes quando comparado com os pacientes não usuárias, dependendo da duração do tratamento e da dose de estrogênio (ver “9. REAÇÕES ADVERSAS”). Após o término do tratamento, o risco pode permanecer elevado por pelo menos 10 anos.
-A adição de um progestagênio de forma periódica, por pelo menos 12 dias a cada 28 dias ou terapia combinada e contínua de estrogênio e progestagênio, em mulheres não-histerectomizadas, previne o risco excessivo associado à TRH apenas com estrogênios.
-Sangramento intermenstrual e sangramentos de escape podem ocorrer durante os primeiros meses de tratamento. Se sangramento intermenstrual ou sangramentos de escape ocorrerem após um período do início da terapia, ou continuar após o tratamento ter sido descontinuado, a razão deve ser investigada. Isto pode incluir biópsia endometrial para excluir malignidade endometrial.
Câncer de mama
Evidências gerais sugerem um aumento no risco de câncer de mama em mulheres utilizando terapia combinada de estrogênio e progestagênio como também, possibilidade em mulheres utilizando TRH com estrogênio isolado, que é dependente da duração do tratamento com TRH.
-Terapia combinada de estrogênio e progestagênio: um estudo randomizado, controlado por placebo, o estudo Women’s Health Initiative (WHI), e estudos epidemiológicos são consistentes no aparecimento de aumento do risco de câncer de mama em mulheres usando estrogênios e progestagênios combinados na TRH, que se torna aparente após cerca de 3 anos (ver “9. REAÇÕES ADVERSAS”).
-Terapia com estrogênios isolados: O estudo WHI não encontrou aumento do risco de câncer de mama em mulheres histerectomizadas utilizando estrogênios isolados como TRH. Em estudos observacionais tem sido na maioria das vezes reportado um pequeno aumento no risco de câncer de mama diagnosticado que é substancialmente menor do que o encontrado em pacientes que utilizam a terapia combinada de estrogênio e progestagênio (ver “9. REAÇÕES ADVERSAS”).
O aumento de risco torna-se aparente após alguns anos de uso, mas retorna aos níveis basais dentro de alguns anos (no máximo 5) após a interrupção do tratamento. A TRH, especialmente tratamento combinado de estrogênios e progestagênios, aumenta a densidade das imagens na mamografia, o que pode afetar negativamente a detecção radiológica do câncer de mama.
Câncer de ovário
O câncer ovariano é mais raro que o câncer de mama. O tratamento de longo-prazo (pelo menos 5-10anos) de TRH com estrogênios tem sido associado a um leve aumento no risco de câncer de ovário. Em alguns estudos, incluindo o estudo WHI sugerem que o uso a longo-prazo de TRH combinada pode conferir um risco similar ou levemente menor (ver “9. REAÇÕES ADVERSAS”).
Tromboembolismo venoso (TEV)
-A TRH está associada a um risco de 1,3 a 3 vezes mais alto de desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV), por exemplo, trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. A ocorrência é maior no primeiro ano de TRH do que nos anos posteriores (ver “9. REAÇÕES ADVERSAS”).
-Pacientes com estados trombofílicos conhecidos têm um risco maior de TEV e a TRH pode aumentar esse risco ainda mais. A TRH é portanto, contraindicada para estes pacientes (ver “4. CONTRAINDICAÇÕES”).
-Os fatores de risco geralmente reconhecidos para TEV incluem: uso de estrogênios, idade avançada, imobilização prolongada, grandes cirurgias, obesidade (Índice de Massa Corporal >30 kg/m2), gravidez/período pós-parto, lupus eritematoso sistêmico (LES) e câncer . Não há um consenso sobre o possível papel das veias varicosas no TEV.
-Como com todos os pacientes em pós-operatórios, medidas profiláticas precisam ser consideradas para prevenir o TEV pós-cirúrgico. Em casos de necessidade de imobilização prolongada após cirurgia eletiva, recomenda-se a suspensão temporária da TRH de 4 a 6 semanas antes da cirurgia. O tratamento não deve ser reiniciado até que a paciente tenha recuperado totalmente a sua mobilidade.
-Em mulheres sem histórico pessoal de TEV, mas com parentes de primeiro grau com histórico de trombose na idade jovem, a triagem pode ser recomendada após esclarecimento cuidadoso sobre suas limitações (apenas uma porção dos defeitos trombofílicos são identificados pela triagem).
-Se um defeito trombofílico é identificado em um membro da família e/ou o defeito é grave (por exemplo: antitrombina III, deficiência de proteína S ou proteína C ou uma combinação de defeitos) a TRH é contraindicada.
-Mulheres que já estejam em tratamento crônico com anticoagulantes requerem uma avaliação cuidadosa dos riscos-benefícios no uso de TRH.
-Se desenvolver TEV depois de iniciada a terapia, o medicamento deve ser descontinuado. As pacientes devem ser avisadas a contatar seu médico imediatamente caso sintam sintomas potencialmente tromboembólico (por exemplo: inchaço doloroso de uma perna, dor torácica súbita, dispneia).
Doença arterial coronariana (DAC)
Não há evidência em estudos clínicos controlados randomizados de proteção contra infarto do miocárdio em mulheres com ou sem DAC existente que receberam TRH combinada de estrogênio e progestagênio ou terapia com estrogênio isolados.
-Terapia combinada de estrogênio e progestagênio: o risco relativo de DAC durante o uso da TRH combinada é levemente aumentado. Como o limiar de risco absoluto de DAC é fortemente dependente da idade, o número de casos extras de DAC devido a terapia combinada de estrogênio e progestagênio é bem pequeno em mulheres saudáveis próximas da menopausa, mas aumentará com a idade mais avançada.
-Terapia com estrogênios isolados: dados controlados e randomizados não aumentaram o risco de DAC em mulheres histerectomizadas utilizando terapia com estrogênios isolados.
Acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico
TRH combinada de estrogênio e progestagênio e terapia com estrogênios isolados estão associadas com um aumento de 1,5 vezes no risco de ataque isquêmico. O risco relativo não se alterou com a idade ou tempo desde a menopausa. Entretanto, como o risco limiar de ataque é fortemente dependente da idade, o risco de ataque em mulheres que utilizam a TRH geralmente aumentará com a idade (ver “9. REAÇÕES ADVERSAS”).
Outras condições:
-Estrogênios podem causar retenção de fluidos, portanto, pacientes com disfunção renal ou cardíaca, devem ser observadas cuidadosamente
-Mulheres com hipertrigliceridemia preexistente devem ser acompanhadas de perto durante a reposição de estrogênio ou TRH, visto que, casos raros de grande aumento de triglicérides plasmáticos acompanhados de pancreatite foram relatados com terapia estrogênica em mulheres com esta condição.
-Estrogênios aumentam a globulina de ligação da tiroxina (TBG), levando a um aumento na circulação de hormônio tireoidiano total, dosado por iodo ligado a proteína (PBI), níveis de T4 (método por coluna ou por radioimunoensaio) ou níveis de T3 (por radioimunoensaio). A recaptação de T3 residual é diminuída, refletindo o elevado nível de TBG. As concentrações de T3 e T4 livres permanecem inalteradas. Outras proteínas de ligação podem estar elevadas no soro, por exemplo, globulina de ligação de corticoide (CBG), globulina de ligação de hormônio sexual (SHBG) levando a um aumento da circulação de corticosteroides e esteroides sexuais, respectivamente. As concentrações de hormônio ativo livre ou biológico permanecem inalteradas. Outras proteínas plasmáticas podem estar aumentadas (substrato de renina/angiotensina,alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).
-O uso de TRH não melhora a função cognitiva Há alguma evidência de risco aumentado de provável demência em mulheres que iniciaram o uso contínuo de TRH combinada ou terapia com estrogênios isolados após os 65 anos.
-Pacientes com problemas hereditários raros de intolerância a galactose, como a deficiência de lactase de Lapp ou má absorção de glicose-galactose não devem usar este medicamento. FEMOSTON® 1/10 (estradiol / estradiol + didrogesterona) NÃO é contraceptivo.
Fertilidade, gravidez e lactação Categoria de risco na gravidez: C
FEMOSTON® 1/10 (estradiol/estradiol + didrogesterona) não é indicado durante a gravidez.
Se a gravidez ocorrer durante o tratamento com FEMOSTON® 1/10, o tratamento deverá ser descontinuado imediatamente.
Os resultados da maioria dos estudos epidemiológicos até a data relevantes para a exposição fetal inadvertida à combinação de estrogênios e progestagênios não indicaram nenhum efeito teratogênico ou fetotóxico.
Não existem dados suficientes sobre o uso de estradiol/didrogesterona em mulheres grávidas. FEMOSTON® 1/10 não é indicado durante a lactação.
Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica. Efeitos na habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas.
FEMOSTON® 1/10 não apresenta influência significativa na habilidade de conduzir e operar máquinas.
Advertências femoston
FEMOSTON com posologia, indicações, efeitos colaterais, interações e outras informações. Todas as informações contidas na bula de FEMOSTON têm a intenção de informar e educar, não pretendendo, de forma alguma, substituir as orientações de um profissional médico ou servir como recomendação para qualquer tipo de tratamento. Decisões relacionadas a tratamento de pacientes com FEMOSTON devem ser tomadas por profissionais autorizados, considerando as características de cada paciente.