Advertências imuran

A imunização com uma vacina contendo um microrganismo vivo tem o potencial de causar infecção em hospedeiros imunocomprometidos. Portanto, a imunização com vacinas contendo microrganismos vivos não é recomendada (ver Interações).
A coadministração de ribavirina e Imuran® não é aconselhável, ribavirina pode reduzir a eficácia e aumentar a toxicidade de Imuran® (ver Interações).

Controle
Existem riscos potenciais com o uso de Imuran®. Ele deve ser prescrito somente se o paciente puder ser adequadamente controlado quanto aos efeitos tóxicos durante todo o período de tratamento.
Deve-se tomar cuidado em particular com o monitoramento da resposta hematológica e a redução da dose de manutenção para o mínimo necessário para resposta clínica.
Durante as 8 primeiras semanas de tratamento, se forem usadas doses altas da medicação ou se distúrbios renais e/ou hepáticos graves estiverem presentes, devem ser realizados hemogramas completos, incluindo plaquetometria, semanalmente ou com maior freqüência. Posteriormente, com o decorrer do tratamento, a freqüência dos hemogramas pode ser reduzida, mas recomenda-se a repetição mensal ou no mínimo em intervalos não superiores a 3 meses.
Aos primeiros sinais de uma queda anormal nas contagens sanguíneas, o tratamento deve ser interrompido imediatamente, pois os níveis de leucócitos e plaquetas podem continuar a cair após a suspensão do tratamento.
Os pacientes em tratamento com Imuran® devem ser instruídos a relatar imediatamente qualquer evidência de infecção, contusão ou sangramento inesperados ou quaisquer outras eventuais manifestações de depressão da medula óssea. A supressão da medula óssea é reversível, se o tratamento com Imuran® for suspenso o mais breve possível. Imuran® é hepatotóxico, e os testes da função hepática devem ser rotineiramente monitorados durante o tratamento. O monitoramento mais frequente pode ser aconselhável em pacientes com doença hepática preexistente ou que estejam recebendo outro tratamento potencialmente hepatotóxico. O paciente deve ser instruído a descontinuar o tratamento com Imuran® imediatamente se houver evidências de icterícia. Há indivíduos com uma deficiência hereditária da enzima tiopurina metil-transferase (TPMT) que, em geral, podem ser mais sensíveis ao efeito mielossupressor da azatioprina e, deste modo, demonstrar predisposição para o desenvolvimento rápido de depressão da medula óssea após o início do tratamento com Imuran®. Este problema poderia ser agravado pela co-administração de drogas que inibam a TPMT como olsalazina, mesalazina ou sulfasalazina. Foi relatada a possibilidade de uma relação entre a diminuição da atividade da TPMT e leucemias secundárias e mielodisplasia em indivíduos recebendo a mercaptopurina (metabólito ativo da azatioprina) em combinação com outros agentes citotóxicos (ver Reações Adversas). Alguns laboratórios oferecem testes para deficiência de
TPMT, entretanto estes testes não têm se mostrado eficientes para identificar todos os pacientes com risco de toxicidade grave. Desta forma, são necessários um monitoramento constante e hemogramas contínuos.
A dose de Imuran® pode precisar ser reduzida quando esse agente for combinado com outros fármacos cuja toxicidade primária ou secundária for a mielossupressão (ver Interações: Agentes citostáticos / mielossupressores).

Insuficiência renal e/ou hepática:
Tem sido sugerido que a toxicidade do Imuran® pode ser aumentada pela presença de insuficiência renal, mas estudos controlados não confirmaram esta possibilidade.
Todavia, recomenda-se que as dosagens usadas sejam reduzidas ao limite mínimo da faixa de doses terapêuticas e que a resposta hematológica seja cuidadosamente monitorada. As dosagens devem ser reduzidas novamente, caso ocorra toxicidade hematológica.
É necessário cuidado durante a administração de Imuran® a pacientes com disfunção hepática. Hemogramas completos regulares e testes da função hepática devem ser realizados regularmente.
Nestes pacientes, o metabolismo do Imuran® pode se mostrar prejudicado e a dosagem de Imuran® deve, portanto, ser reduzida ao limite mínimo da faixa de doses terapêuticas. A dosagem deve ser novamente reduzida caso ocorra toxicidade hepática ou hematológica.

Síndrome de Lesch-Nyhan
Evidências limitadas sugerem que Imuran® não é benéfico em pacientes com deficiência de hipoxantina-guanina-fosforibosiltransferase _ ou HGFRT (Síndrome de Lesch-Nyhan). Portanto, dado o metabolismo anormal destes pacientes, não é prudente recomendar que usem Imuran®.

Mutagenicidade
Anormalidades cromossômicas foram demonstradas em pacientes de ambos os sexos tratados com Imuran®. É difícil analisar o papel do Imuran® no desenvolvimento destas anormalidades.
Foram demonstradas anormalidades cromossômicas em linfócitos de descendentes de pacientes tratados com Imuran®, as quais desaparecem com o tempo. Exceto em casos extremamente raros, nenhuma evidência conhecida de anormalidade física tem sido observada em descendentes de pacientes tratados com Imuran®.
A azatioprina e a radiação ultravioleta exibiram efeitos clastogênicos sinérgicos em pacientes tratados com azatioprina para uma variedade de doenças.

Carcinogenicidade (ver Reações Adversas)
Os pacientes que recebem tratamento imunossupressor têm um risco aumentado de desenvolver linfomas não-Hodgkin e outras malignidades, principalmente câncer de pele (melanoma e nãomelanoma), sarcoma (Kaposi e não-Kaposi) e câncer de colo do útero in situ. O risco parece estar mais relacionado à intensidade e à duração da imunossupressão, do que ao uso de algum agente específico. Foi relatado que a redução ou a descontinuação da imunossupressão pode estar relacionada com uma regressão parcial ou completa de linfomas não-Hodgkin e sarcomas de Kaposi.
Pacientes recebendo múltiplos agentes imunossupressores podem ter o risco de imunossupressão excessiva; portanto, a terapia deve ser mantida na dosagem mínima eficaz. Como geralmente acontece em pacientes com o risco aumentado de câncer de pele, a exposição aos raios solares e à luz ultravioleta deve ser evitada e os pacientes devem vestir roupas protetoras e usar protetor solar com alto fator de proteção.
Foram relatados casos de linfoma hepatoesplênico de células T em uma população com doença inflamatória intestinal quando a azatioprina é usada em combinação com agentes anti – TNF.

Infecção pelo vírus da varicela zoster
A infecção pelo vírus da varicela zoster (VZV) pode ser grave durante a administração de agentes imunossupressores.
Deve-se ter cuidado especialmente com relação ao seguinte.
Antes de iniciar a administração de imunossupressores, o médico deve checar se o paciente tem histórico de infecção por varicela zoster. Testes sorológicos podem ser úteis para determinar exposição anterior. Pacientes que não têm histórico de exposição ao vírus devem evitar contato com indivíduos com varicela ou herpes zoster. Se o paciente for exposto ao VZV, devem ser tomados cuidados especiais para evitar que os pacientes desenvolvam varicela ou herpes zoster,e deve-se considerar a imunização passiva com imunoglobulina de varicela zoster (VZIG).
Se o paciente for infectado por VZV, deve-se tomar medidas apropriadas, como terapia anti-viral e outras medidas de suporte.

Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva (LEMP)
Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP), uma infecção oportunista causada pelo vírus JC, foi relatada em alguns pacientes que receberam azatioprina com outro agente imunossupressor. A terapia imunossupressora deve ser suspensa ao primeiro sinal ou sintomas de LEMP e adequada avaliação médica deve ser realizada no objetivo de estabelecer o diagnóstico.

Hepatite B (ver Reações Adversas)
Pacientes portadores da hepatite B (definidos como pacientes positivos, por mais de seis meses, para o antígeno de superfície [HBsAg] da hepatite B), ou pacientes que tiveram infecção pelo HBV documentada e recebem drogas imunossupressoras estão sob risco de reativação da replicação do
HBV, com aumento assintomático nos níveis séricos de DNA do HBV e ALT. Devem ser consideradas diretrizes locais, incluindo a terapia profilática com agentes anti-HBV orais.

Medicamentos imunossupressores podem ativar focos primários de tuberculose. Os médicos que acompanham pacientes sob imunossupressão devem estar alertas quanto à possibilidade de surgimento de doença ativa, tomando, assim, todos os cuidados para o diagnóstico precoce e tratamento.

Gravidez e lactação
O tratamento da insuficiência renal crônica através do transplante renal envolvendo a administração de Imuran® tem sido acompanhada pelo aumento da fertilidade tanto em homens quanto em mulheres transplantadas.
Observou-se a ocorrência de substancial passagem transplacentária e transamniótica de azatioprina e seus metabólitos da mãe para o feto.
Imuran® não deve ser administrado a pacientes grávidas ou que pretendam engravidar, a não ser que os benefícios se sobreponham aos riscos.
A evidência de teratogenicidade de Imuran® é duvidosa. Assim como todas as quimioterapias citotóxicas, devem ser adotadas medidas contraceptivas adequadas quando um dos parceiros está recebendo Imuran®.
Foram relatados nascimentos prematuros ou bebês abaixo do peso após a exposição materna ao Imuran®, particularmente em combinação com corticosteróides. Também foram relatados abortos espontâneos após a exposição materna ou paterna ao Imuran®.
A azatioprina e seus metabólitos têm sido encontrados em baixas concentrações no sangue fetal e no fluido amniótico após a administração materna de Imuran®.
Leucopenia e/ou trombocitopenia têm ocorrido em certo número de neonatos cujas mães utilizaram Imuran® durante a gravidez. Deve-se ressaltar a necessidade de cuidado extra no monitoramento hematológico durante a gravidez.
A mercaptopurina tem sido identificada no colostro e no leite materno de mães recebendo tratamento com azatioprina. Recomenda-se que mães em tratamento com Imuran® não amamentem.

Efeitos na habilidade de dirigir e operar máquinas
Não existem dados disponíveis sobre o efeito de Imuran® na habilidade de dirigir ou operar máquinas.
Não é previsto qualquer efeito prejudicial a partir da farmacologia da droga