Advertências primolut-nor

Em caso de ocorrência ou agravamento de qualquer uma das condições ou fatores de risco mencionados a seguir, uma análise individual de risco-benefício deve ser realizada antes do início ou da continuação do tratamento com Primolut -Nor
(acetato de noretisterona).

Distúrbios circulatórios
Estudos epidemiológicos concluíram que o uso de inibidores da ovulação contendo estrogênio/progestógeno, está associado a um aumento na incidência de doenças tromboembólicas. Portanto, deve-se considerar a possibilidade de um aumento do risco de tromboembolismo, particularmente em pacientes com histórico de doenças tromboembólicas.
Os fatores de risco geralmente reconhecidos para tromboembolismo venoso (TEV) incluem histórico pessoal ou familiar positivo (isto é, TEV detectado em um(a) irmão(ã) ou em um dos progenitores quando relativamente jovem), idade, obesidade, imobilização prolongada, cirurgia de grande porte ou trauma extenso. Deve-se considerar o aumento do risco de tromboembolismo no puerpério.
O tratamento deve ser interrompido imediatamente caso ocorram sintomas ou suspeita de processos trombóticos arteriais ou venosos.

Tumores
Em casos raros após o uso de substâncias hormonais, tais como a contida neste produto, foi observado desenvolvimento de tumor hepático benigno e, ainda mais raramente, maligno. Em casos isolados, estes tumores provocaram hemorragia intra-abdominal com risco para a vida da paciente. A possibilidade de tumor hepático deve ser considerada no diagnóstico diferencial de usuárias que apresentarem dor intensa em abdome superior, aumento do tamanho do fígado ou sinais de hemorragia intra-abdominal.

Outros
Deve-se manter cuidadosa supervisão médica em paciente com diabetes. Ocasionalmente, pode ocorrer cloasma, sobretudo em usuárias com história de cloasma gravídico. Mulheres predispostas ao desenvolvimento de cloasma devem evitar exposição ao sol ou à radiação ultravioleta enquanto estiverem usando Primolut-Nor (acetato de noretisterona).
Pacientes com histórico de depressão psíquica devem ser observadas cuidadosamente e o medicamento deve ser descontinuado em caso de recorrência de depressão grave.

Consultas médicas
Antes de iniciar ou retomar o tratamento com Primolut-Nor (acetato de noretisterona), é necessário obter histórico clínico detalhado e realizar exames clínicos e ginecológicos, considerando os itens descritos em “Contraindicações” e “Advertências e Precauções”; estes acompanhamentos devem ser repetidos durante o uso de Primolut-Nor (acetato de noretisterona). A frequência e a natureza destas avaliações devem ser baseadas nas condutas médicas estabelecidas e adaptadas a cada paciente, mas devem, em geral, incluir atenção especial à pressão arterial, mamas, abdome e órgãos pélvicos, e também deve incluir citologia cervical.

Razões para descontinuar imediatamente o uso de Primolut-Nor (acetato de noretisterona).
Aparecimento pela primeira vez de cefaleia do tipo enxaqueca ou cefaleia com frequência e intensidade não-habituais; perturbações repentinas dos sentidos (por exemplo, distúrbios da visão ou audição); primeiros sinais e/ou sintomas de tromboflebite ou tromboembolismo (por exemplo, edema ou dores não-habituais nas pernas, dores do tipo pontada ao respirar, tosse sem motivo aparente); sensação de dor e aperto no peito; cirurgias planejadas (seis semanas antes da data prevista); imobilização forçada como, por exemplo, em acidentes, início de icterícia ou de hepatite não-ictérica; prurido generalizado; aumento considerável da pressão arterial; gravidez.

Gravidez e Lactação
O uso de Primolut-Nor (acetato de noretisterona) é contraindicado durante a gravidez. Primolut-Nor (acetato de noretisterona) não deve ser utilizado durante a amamentação.

Categoria X – “Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou que possam ficar grávidas durante o tratamento.”

 Efeitos na habilidade para dirigir ou operar máquinas
Não há conhecimento de efeitos na habilidade para dirigir veículos ou operar máquinas.

 Advertências adicionais com base na metabolização parcial da noretisterona a etinilestradiol
Após administração oral, a noretisterona é parcialmente metabolizada a etinilestradiol, resultando em uma dose equivalente a aproximadamente 4 a 6 mcg de etinilestradiol por 1 mg de noretisterona / acetato de noretisterona administrada oralmente (ver “Propriedades Farmacocinéticas”).
Devido à conversão parcial de noretisterona a etinilestradiol, espera-se que a administração de Primolut-Nor (acetato de noretisterona) resulte em efeitos farmacológicos similares aos vistos com os contraceptivos orais combinados (COCs).

Portanto, as seguintes advertências gerais associadas aos COCs também devem ser consideradas adicionalmente:
– Distúrbios circulatórios
O risco de TEV é mais elevado durante o primeiro ano de uso. Este risco aumentado está presente após iniciar pela primeira vez o uso de COC ou ao reiniciar o uso (após um intervalo de 4 semanas ou mais sem uso de pílulas) do mesmo COC ou de outro COC. Dados de um grande estudo coorte prospectivo, de 3 braços, sugerem que este risco aumentado está presente principalmente durante os 3 primeiros meses.
O risco geral de TEV em usuárias de COC contendo estrogênio em baixa dose (< 50 mcg de etinilestradiol) é duas a três vezes maior que em não usuárias de COCs que não estejam grávidas e continua a ser menor do que o risco associado à gravidez e ao parto.
O TEV pode provocar risco para a vida da paciente ou pode ser fatal (em 1 a 2 % dos casos).
O TEV, manifestado como trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar, pode ocorrer durante o uso de qualquer COC.
Em casos extremamente raros, tem sido relatada a ocorrência de trombose em outros vasos sanguíneos como, por exemplo, veias e artérias hepáticas, mesentéricas, renais, cerebrais ou retinianas em usuárias de COCs. Não há consenso sobre a associação de ocorrência desses eventos e o uso de COCs.

Sintomas de trombose venosa profunda (TVP) podem incluir: inchaço unilateral de membro inferior ou ao longo de uma veia da perna; dor ou sensibilidade na perna, que pode ser sentida apenas quando se está em pé ou andando; calor aumentado na perna afetada; descoloração ou vermelhidão da pele da perna.
Sintomas da embolia pulmonar (EP) podem incluir: início súbito de dispneia inexplicável ou taquipneia; tosse de início abrupto que pode levar a hemoptise; dor aguda no peito, que pode aumentar com a respiração profunda; ansiedade; tontura severa ou vertigem; taquicardia ou arritmia cardíaca. Alguns destes sintomas (por exemplo, falta de ar, tosse) não são específicos e podem ser interpretados erroneamente, como eventos mais comuns ou menos graves (por exemplo, infecções do trato respiratório).

Um evento tromboembólico arterial pode incluir acidente vascular cerebral (AVC), oclusão vascular ou infarto do miocárdio (IM). Sintomas de um AVC podem incluir: diminuição da sensibilidade ou da força motora afetando, de forma súbita, face, braço ou perna, especialmente em um lado do corpo; confusão súbita, dificuldade em falar ou compreender; dificuldade repentina para enxergar com um ou ambos os olhos, súbita dificuldade para caminhar, tontura, perda de equilíbrio ou de coordenação; cefaleia repentina, intensa ou prolongada sem causa conhecida, perda de consciência ou desmaio, com ou sem convulsão. Outros sinais de oclusão vascular podem incluir: dor súbita, inchaço e cianose de uma extremidade, abdome agudo. Sintomas de IM podem incluir: dor, desconforto, pressão, peso, sensação de aperto ou estufamento no peito, braço ou abaixo do esterno, desconforto que se irradia para as costas, mandíbula, pescoço, braços, estômago; saciedade, indigestão ou sensação de asfixia; sudorese, náuseas, vômitos ou tontura; fraqueza extrema, ansiedade ou dispneia; taquicardia ou arritmia cardíaca.
Eventos tromboembólicos arteriais podem provocar risco para a vida da paciente ou podem ser fatais.
O potencial para um risco sinérgico aumentado de trombose deve ser considerado em mulheres que possuem uma combinação de fatores de risco ou apresentem um fator de risco individual mais grave. Esse risco aumentado pode ser maior que o simples risco cumulativo de fatores. Um COC não deve ser prescrito em caso de avaliação de risco-benefício negativa (ver “Contraindicações”).

O risco de eventos trombóticos / tromboembólicos venosos ou arteriais ou de um acidente vascular cerebral aumenta com:
Idade; obesidade (índice de massa corpórea acima de 30 kg/m2); histórico familiar positivo (ou seja, tromboembolismo venoso ou arterial detectado em um(a) irmão(ã) ou em um dos progenitores em idade relativamente jovem). Se há suspeita ou conhecimento de predisposição hereditária, a mulher deve ser encaminhada a um especialista antes de decidir pelo uso de qualquer COC; imobilização prolongada, cirurgia de grande porte, qualquer intervenção cirúrgica em membros inferiores, ou um trauma extenso. Nestes casos, é aconselhável descontinuar o uso do COC (em casos de cirurgia programada, com pelo menos 4 semanas de antecedência) e não reiniciá-lo até duas semanas após o total restabelecimento; tabagismo (com consumo elevado de cigarros e aumento da idade, o risco torna-se ainda maior, especialmente em mulheres com idade superior à 35 anos);
dislipoproteinemia;
hipertensão;
enxaqueca;
valvopatia;
fibrilação atrial.

Não há consenso quanto à possível influência de veias varicosas e de tromboflebite superficial na gênese do tromboembolismo venoso.
Outras condições clínicas que também têm sido associadas aos eventos adversos circulatórios são: diabetes mellitus, lúpus eritematoso sistêmico, síndrome hemolítico-urêmica, patologia intestinal inflamatória crônica (doença de Crohn ou colite ulcerativa) e anemia falciforme.
O aumento da frequência ou da intensidade de enxaquecas durante o uso de COCs pode ser motivo para a suspensão imediata do mesmo, dada a possibilidade deste quadro representar o início de um evento vascular cerebral.
Os fatores bioquímicos que podem indicar predisposição hereditária ou adquirida para trombose arterial ou venosa incluem: resistência à proteína C ativada (PCA), hiperhomocisteinemia, deficiências de antitrombina III, de proteína C, e de proteína S, anticorpos antifosfolipídios (anticorpos anticardiolipina, anticoagulante lúpico). Na avaliação da relação risco / benefício, o médico deve considerar que o tratamento adequado de uma condição pode reduzir o risco associado de trombose e que o risco associado à gestação é mais elevado do que aquele associado ao uso de COCs de baixa dose (< 0,05 mg de etinilestradiol).

– Tumores
O fator de risco mais importante para o câncer cervical é a infecção persistente por HPV (papilomavirus humano). Alguns estudos epidemiológicos indicaram que o uso de COCs por período prolongado pode contribuir ainda mais para este risco aumentado, mas continua existindo controvérsia sobre a extensão em que esta ocorrência possa ser atribuída aos efeitos concorrentes, por exemplo, da realização de citologia cervical e de comportamento sexual, incluindo a utilização de contraceptivos de barreira.
Uma metanálise de 54 estudos epidemiológicos demonstrou que existe pequeno aumento do risco relativo (RR = 1,24) para câncer de mama diagnosticado em mulheres que estejam usando COCs. Este aumento desaparece gradualmente nos 10 anos subsequentes à suspensão do uso do COC. Uma vez que o câncer de mama é raro em mulheres com idade inferior a 40 anos de idade, o aumento no número de diagnósticos de câncer de mama em usuárias atuais e recentes de COCs é pequeno, se comparado ao risco total de câncer de mama. Estes estudos não fornecem evidência de causalidade. O padrão observado de aumento do risco pode ser devido ao diagnóstico precoce de câncer de mama em usuárias de COCs, aos efeitos biológicos dos COCs ou à combinação de ambos. Os casos de câncer de mama diagnosticados em usuárias que alguma vez utilizaram COCs tendem a ser clinicamente menos avançados do que os diagnosticados em mulheres que nunca utilizaram COCs.
Tumores malignos podem provocar risco para a vida da paciente ou podem ser fatais.

– Outras condições
Embora tenham sido relatados discretos aumentos na pressão arterial em muitas usuárias de COCs, os casos de relevância clínica são raros.
Entretanto, no caso de desenvolvimento e manutenção de hipertensão clinicamente significativa é prudente que o médico descontinue o COC e trate a hipertensão. Se for considerado apropriado, o uso do COC pode ser reiniciado, caso os níveis pressóricos se normalizem com o uso de terapia anti-hipertensiva.
Foi descrita a ocorrência ou agravamento das seguintes condições, tanto durante a gestação quanto durante uso de COC, no entanto, a evidência de uma associação com o uso de COC é inconclusiva: icterícia e/ou prurido relacionado à colestase; formação de cálculos biliares; porfiria; lúpus eritematoso sistêmico; síndrome hemolítico-urêmica; coreia de Sydenham; herpes gestacional; perda de audição relacionada com a otosclerose.
Em mulheres com angioedema hereditário, estrógenos exógenos podem induzir ou intensificar os sintomas de angioedema.
Os distúrbios agudos ou crônicos da função hepática podem requerer a descontinuação do uso de COC, até que os marcadores da função hepática retornem aos valores normais. A recorrência de icterícia colestática que tenha ocorrido pela primeira vez durante a gestação ou durante o uso anterior de esteroides sexuais, requer a descontinuação do uso de COCs.
O uso de COCs tem sido associado à doença de Crohn e à colite ulcerativa.