Advertências sandrena

A terapia de reposição hormonal deve ser utilizada apenas para o tratamento dos sintomas da pós-menopausa que reduzem a qualidade de vida. A relação risco/benefício de ambas as indicações deve ser cuidadosamente avaliada pelo menos anualmente e a terapia de reposição hormonal deve ser continuada apenas enquanto os benefícios superarem os riscos.

Exames médicos e de acompanhamento
Antes de iniciar ou reiniciar a terapia de reposição hormonal, deve ser obtido um histórico pessoal e familiar completo. Deve ser feito também um exame médico cuidadoso (incluindo mamas e órgãos genitais internos). Devem ser consideradas as contraindicações, precauções e advertências para o uso. Durante o tratamento, as pacientes devem ser submetidas a exames médicos regulares, em frequência e natureza adaptadas às necessidades clínicas requeridas por cada paciente. A paciente deve ser orientada sobre o tipo de alterações das mamas que devem ser relatadas ao médico ou enfermeira (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES – Câncer de mama”). Os exames, incluindo mamografia, serão realizados de acordo com o programa de triagem vigente ou conforme a necessidade clínica de cada paciente.

Condições que requerem monitoração
A condição da paciente durante o tratamento deve ser monitorada particularmente com cuidado se ela tem ou teve alguma das seguintes condições, ou se a doença tiver piorado durante o tratamento atual ou terapia de reposição hormonal anterior. Em casos raros, essas condições, em particular, podem ocorrer novamente ou piorar durante o tratamento com SANDRENA®:
– Leiomioma (neoplasia do músculo uterino) ou endometriose
– Fator de risco para tumores dependentes de estrogênio, tal como câncer de mama em parente próxima
– História de doença tromboembólica ou existência de seus fatores de risco (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES -Tromboembolia venosa”)
– Hipertensão
– Insuficiência hepática (tal como adenoma hepático)
– Colelitíase – Diabetes mellitus, com ou sem alterações vasculares
– Enxaqueca ou cefaleia (grave)
– Lúpus eritematoso sistêmico
– História de hiperplasia endometrial (ver item “5. ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES – Hiperplasia endometrial”) – Epilepsia
– Asma
– Otosclerose

Razões para interrupção imediata do tratamento
O tratamento deve ser descontinuado se ocorrer qualquer contraindicação na paciente, bem como nas seguintes condições:
• icterícia ou insuficiência hepática
• aumento significativo da pressão arterial
• novo episódio de cefaleia do tipo enxaqueca
• gravidez

Hiperplasia endometrial
O risco de hiperplasia e câncer endometrial aumenta se a paciente for tratada apenas com estrogênio por longos períodos e pode ser significativamente reduzido pela suplementação do tratamento com progestagênio por, pelo menos, 12 dias nas mulheres com útero intacto (ver item “9. REAÇÕES ADVERSAS”). Durante os primeiros meses de tratamento podem ocorrer sangramentos inesperados e spotting. A causa do sangramento deve ser investigada se o sangramento ou spotting ocorrer algum tempo depois do início do tratamento, ou se continuar após sua interrupção. Se necessário, deve ser feita biópsia do endométrio para excluir malignidade. O tratamento estrogênico não suplementado com progestagênio pode causar alterações pré-malignas ou malignas nos endometriomas. Por isso, a suplementação do tratamento estrogênico com progestagênio deve ser considerada em pacientes submetidas à histerectomia devido à endometriose, particularmente se a paciente apresenta endometriomas.

Câncer de mama
Um estudo randomizado e controlado, o Women’s Health Initiative (WHI), e estudos epidemiológicos, tais como o Million Women Study (MWS) indicaram que mulheres recebendo terapia de reposição hormonal durante vários anos apresentam aumento do risco de câncer de mama (ver item “9. REAÇÕES ADVERSAS”). Em todos os tratamentos de reposição hormonal ocorre aumento do risco dentro de poucos anos após o início do tratamento e o risco aumenta com a continuação do mesmo, mas retorna ao nível de referência dentro de 5 anos após a sua descontinuação. No estudo MWS, o risco relativo de câncer de mama aumentou quando a terapia de reposição hormonal com estrogênio equino conjugado (EEC) ou estradiol (E2) foi suplementada com progestagênio cíclico ou contínuo (independentemente do tipo). Não foram observadas diferenças entre os métodos de administração. O estudo WHI foi realizado com tratamento combinado contínuo com estrogênio equino conjugado e acetato de medroxiprogesterona (EEC + AMP). Em comparação ao tratamento com placebo, os tumores do câncer de mama encontrados no estudo apresentaram tamanho um pouco maior e com desenvolvimento mais frequente de metástases nos gânglios linfáticos. A terapia de reposição hormonal – particularmente o tratamento combinado de estrogênio com progestagênio – aumenta a densidade do tecido glandular mamário, o que pode dificultar o diagnóstico radiológico de câncer de mama.

Tromboembolia venosa
A terapia de reposição hormonal está associada com o aumento do risco de desenvolvimento de tromboembolia venosa (TEV), ou trombose venosa profunda e/ou embolia pulmonar. Um estudo randomizado e estudos epidemiológicos demonstraram um aumento de 2 a 3 vezes no risco de desenvolver tromboembolia venosa em mulheres sob terapia de reposição hormonal em comparação com as que não estão sob tratamento. Estima-se que, entre mulheres na faixa de idade entre 50 a 59 anos sem terapia de reposição hormonal, 3 mulheres por 1.000, e entre mulheres na faixa entre 60 a 69 anos, 8 mulheres por 1.000, desenvolvam TEV dentro do período de acompanhamento de 5 anos. Nas pacientes sob terapia de reposição hormonal, o risco de TEV aumenta de 2 para 6 (melhor estimava = 4) em 1.000, nas mulheres na faixa de 50-59 anos, e, de 5 para 15 (melhor estimava = 9) em 1.000, nas mulheres na faixa de 60-69 anos. A incidência de TEV é mais provável durante o primeiro ano de terapia de reposição hormonal.
Os fatores de risco geralmente conhecidos de tromboembolia venosa incluem antecedentes pessoais e familiares de tromboembolia, obesidade grave (IMC > 30 kg/m2) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Não existe consenso quanto à associação de varizes à tromboembolia venosa. Pacientes com histórico de tromboembolia venosa ou com condição trombofílica conhecida, apresentam aumento do risco de tromboembolia venosa. A terapia de reposição hormonal aumenta esse risco. Para excluir qualquer suscetibilidade trombofílica, é necessário que se determine, a partir do histórico da paciente, a ocorrência de tromboembolias na paciente ou na família, ou a incidência de abortos espontâneos repetidos. Em tais pacientes, a terapia de reposição hormonal deve ser considerada contraindicada até que um diagnóstico definitivo tenha sido feito ou tenha sido iniciado tratamento com anticoagulantes. A relação risco/benefício da terapia de reposição hormonal deve ser cuidadosamente avaliada ao se planejar o tratamento para pacientes que estão utilizando anticoagulantes. O risco de tromboembolia venosa pode aumentar temporariamente em caso de imobilização prolongada devido a um grande trauma ou cirurgia. Como em todos os casos pós-cirúrgicos, as medidas profiláticas pós-operatórias para evitar tromboembolia venosa são especialmente importantes. Quando uma cirurgia eletiva, especialmente abdominal ou ortopédica nos membros inferiores, for seguida por imobilização prolongada, deverá ser considerada a interrupção temporária da terapia de reposição hormonal, se possível 4-6 semanas antes da cirurgia. O tratamento não deve ser retomado até que a paciente esteja se movimentando normalmente. Se houver o desenvolvimento de tromboembolia venosa após o início do tratamento, o uso de SANDRENA® deverá ser descontinuado. As pacientes devem ser aconselhadas a contatar seu médico imediatamente caso desenvolvam quaisquer sintomas de tromboembolia (tais como edema doloroso nas pernas, dor torácica aguda, dispneia).

Doença arterial coronariana (DAC)
Estudos randomizados não forneceram evidências de que o tratamento contínuo combinando de estrogênios conjugados e acetato de medroxiprogesterona (AMP) reduziria a incidência de doença cardiovascular. Dois grandes estudos clínicos [WHI e HERS (Estudo sobre o Coração e a Reposição Estrogênio/Progestagênio)] demonstraram um possível aumento no risco de desenvolver doença cardiovascular no primeiro ano de uso e nenhum benefício global do tratamento. Há poucos estudos randomizados, controlados, realizados com outros produtos para terapia de reposição hormonal investigando a incidência ou mortalidade cardiovascular. Portanto, é incerto se esses achados também se estendem aos demais produtos de terapia de reposição hormonal.

Acidente vascular cerebral
(AVC) Um grande estudo clínico randomizado (estudo WHI) descobriu, como resultado secundário, que o risco de AVC isquêmico aumenta em mulheres saudáveis durante o tratamento contínuo combinado de estrogênios conjugados com AMP. Para mulheres que não estão usando terapia de reposição hormonal, estima-se que o número de casos de AVC que ocorrerão num período de 5 anos é de aproximadamente 3 em 1000 mulheres com idade entre 50 a 59 anos, e 11 em 1000 mulheres com idade entre 60 a 69 anos. Estima-se que, para mulheres com idade entre 50 a 59 anos que usam estrogênios conjugados e AMP durante 5 anos, o risco de AVC aumenta de 0 para 3 (melhor estimativa = 1) em 1000 mulheres. O risco correspondente em mulheres com idade entre 60 a 69 anos aumenta de 1 para 9 (melhor estimativa = 4). É desconhecido se o aumento do risco se aplica a outros produtos de terapia de reposição hormonal.

Câncer de ovário
De acordo com alguns estudos epidemiológicos, a terapia de reposição hormonal prolongada (no mínimo 5 a 10 anos) com estrogênio em mulheres histerectomizadas, está associada com um aumento no risco de câncer de ovário. É incerto se a terapia de reposição hormonal combinada prolongada confere um risco diferente daquele apresentado por terapia de reposição contendo apenas estrogênio.

Outras condições
Os estrogênios podem causar retenção hídrica razão pela qual pacientes com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente monitoradas. Em pacientes com insuficiência renal grave (fase final), a concentração do princípio ativo de SANDRENA® no sangue pode aumentar e a condição de tais pacientes também deve ser cuidadosamente monitorada.
Pacientes com hipertrigliceridemia devem ser cuidadosamente monitoradas durante a terapia de reposição hormonal. Nessas pacientes, raramente foi relatado o aumento significativo dos triglicérides plasmáticos induzido por estrogênios, que pode levar à pancreatite. O tratamento com estrogênios aumenta a quantidade de globulina transportadora de tiroxina (TBG) no sangue, levando ao aumento na concentração de tiroxina ligada à TBG (T4) e tri-iodotironina (T3) e suas concentrações gerais. Concentrações elevadas de outras proteínas transportadoras, por ex., globulina transportadora de corticosteroide (CBG) e globulina transportadora de hormônios sexuais (SHBG), podem também ocorrer, levando ao aumento da quantidade de corticosteroides e hormônios sexuais ligados a essas proteínas na circulação. A quantidade de hormônios livres, biologicamente ativos, permanece inalterada. As concentrações de outras proteínas plasmáticas podem aumentar (substrato angiotensinogênio/renina, alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina).

Pacientes idosas
Não existe evidência de melhora das funções cognitivas durante terapia de reposição hormonal. De acordo com o estudo WHI, há um aumento no risco de provável demência em mulheres com mais de 65 anos de idade em tratamento contínuo combinado de estrogênios equinos conjugados e AMP. É desconhecido se o aumento do risco se aplica a mulheres pós-menopáusicas mais jovens ou a outros produtos para terapia de reposição hormonal.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas
SANDRENA® não é conhecido por apresentar qualquer efeito sobre a habilidade de dirigir e operar máquinas.