Geral
Como regra geral, a administração do metotrexato deve ser realizada sob supervisão de médicos com treinamento completo para a utilização de fármacos citotóxicos. É obrigatório o controle minucioso da toxicidade, particularmente na administração de dosagens elevadas do fármaco.
Embora a probabilidade de ocorrer efeitos tóxicos esteja relacionada, em termos de
frequência e gravidade, com a dose e/ou frequência da administração do fármaco, a toxicidade pode ocorrer em todas as doses.
Pacientes submetidos a tratamento com metotrexato devem ser informados dos riscos de toxicidade. Os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados durante o tratamento, recomendando-se particular atenção aos pacientes com insuficiência renal, bem como para aqueles com derrames pleurais ou outras coleções em terceiro espaço (por exemplo, ascite), uma vez que a eliminação do fármaco pode estar comprometida.
As avaliações basais de rotina devem incluir um hemograma completo, testes de função renal e hepática e uma radiografia de tórax. Durante o tratamento da psoríase, recomendasse a monitoração dos parâmetros hematológicos (pelo menos uma vez ao mês) e função renal e hepática (a cada um a três meses). Em pacientes oncológicos indica-se, usualmente, uma monitoração mais frequente. A urina deve ser mantida alcalinizada ao longo de toda a terapia com metotrexato.
Pacientes em tratamento ambulatorial com metotrexato devem ser informados dos sinais e sintomas de toxicidade, da necessidade de procurar seu médico imediatamente se eles ocorrerem e da necessidade de cuidadoso acompanhamento, inclusive de testes laboratoriais regulares para monitoração da toxicidade.
As advertências e precauções especiais aplicam-se às seguintes situações:
Infecções
A terapia com metotrexato possui atividade imunossupressora, que potencialmente pode levar a infecções sérias ou mesmo fatais. Sinais e sintomas de infecção devem ser cuidadosamente observados e pode ser necessário tratamento antibiótico de largo espectro.
Toxicidade gastrintestinal
Se ocorrerem vômitos recorrentes, graves ou diarreia recorrente ou estomatite ulcerativa extensa, a terapia com metotrexato deve ser descontinuada em vista do risco de enterite hemorrágica e perfuração intestinal.
Hepatotoxicidade
Alterações transitórias dos testes de função hepática (transaminases elevadas) são
frequentemente observadas após a administração de metotrexato e geralmente não requerem modificação do tratamento com metotrexato. Pode ocorrer toxicidade hepática crônica (fibrose e cirrose) após tratamento prolongado (2 anos ou mais) e doses elevadas cumulativas do fármaco. Embora atualmente se acredite que a biópsia hepática seja a única medida confiável de avaliação da hepatotoxicidade induzida pelo metotrexato, os testes de função hepática devem ser repetidos periodicamente durante o período de tratamento.
Indica-se precaução especial na presença de dano hepático preexistente ou função hepática insuficiente. Anormalidades persistentes e/ou reduções significativas da albumina sérica podem ser indicadores de toxicidade hepática grave, requerendo avaliação.
Toxicidade pulmonar
O metotrexato tem potencial para causar toxicidade pulmonar, de forma que os pacientes devem ser cuidadosamente monitorados quanto a sinais e sintomas pulmonares (por exemplo, tosse seca, improdutiva). Se tais manifestações ocorrerem, o tratamento deve ser descontinuado, instituindo-se uma terapia de suporte.
Neurotoxicidade
Altas doses sistêmicas ou administração intratecal de metotrexato podem causar toxicidade significativa ao SNC. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente quanto a sinais e sintomas neurológicos. Se tais manifestações ocorrerem, o tratamento deve ser descontinuado, devendo ser instituída terapia apropriada.
Toxicidade cutânea
Os pacientes recebendo metotrexato devem evitar exposição excessiva sem proteção ao sol ou lâmpadas solares devido a possíveis reações de foto sensibilidade.
Função renal
O metotrexato não é nefrotóxico mas é quase completamente excretado pelos rins. O risco de dano renal levando à insuficiência renal aguda devido, principalmente, à precipitação no rim do fármaco inalterado e seus metabólitos, pode ser reduzido por hidratação oral adequada e alcalinização da urina (o metotrexato é um ácido fraco e tende a se precipitar em pH urinário abaixo de 6,0). Testes de função renal devem ser realizados periodicamente.
Terapia com doses elevadas
A administração de ácido folínico (folinato de cálcio) é obrigatória na terapia de metotrexato em altas doses. A administração de ácido folínico, hidratação e alcalinização da urina devem ser realizadas com monitoração constante dos efeitos tóxicos e da eliminação do metotrexato.
Há relatos de mortes relacionadas ao uso do metotrexato no tratamento da psoríase; por esta razão, no tratamento dessa patologia, o fármaco deverá ser reservado aos casos graves, rebeldes e incapacitantes que não tenham respondido adequadamente às formas usuais de terapia e somente quando o diagnóstico for confirmado por biópsia e/ou consulta dermatológica.
Uso durante a Gravidez
Foram observados quadros de abortamento, morte fetal e/ou anormalidades congênitas em mulheres grávidas recebendo metotrexato. Se o fármaco for administrado durante a gravidez ou se a paciente ficar grávida durante o tratamento com metotrexato, devem ser fornecidas todas as informações sobre os riscos potenciais ao feto.
As mulheres com probabilidade de engravidar não devem receber o fármaco até que a gravidez esteja excluída e devem ser aconselhadas a fazer uso de métodos contraceptivos confiáveis durante e até cerca de 3 meses após a descontinuação do fármaco.
Uso durante a Lactação
As mulheres devem ser instruídas a não amamentar durante o tratamento com metotrexato, uma vez que o fármaco é excretado no leite materno e pode ser causa potencial de efeitos adversos sérios.
Efeitos na Habilidade de Dirigir e Operar Máquinas
Não existem relatos descrevendo explicitamente efeitos do tratamento com metotrexato sobre a capacidade de conduzir automóveis e usar máquinas. Entretanto, com base nas reações adversas relatadas, presume-se que o fármaco seja potencialmente perigoso.
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