Advertências benazepril e hidroclorotiazida

-Reações anafilactoides e relacionadas
Presumivelmente, pelo fato dos inibidores da ECA afetarem o metabolismo dos eicosanoides e polipeptídeos, incluindo- se a bradicinina endógena, os pacientes tratados com inibidores da ECA, inclusive benazepril, podem experimentar uma variedade de reações adversas, algumas delas graves.

-Angioedema
Angioedema da face, de lábios, língua, glote e laringe foram relatados em pacientes tratados com inibidores da ECA, incluindo-se o benazepril. Em tais casos, Lotensin® H deve ser imediatamente descontinuado e deve-se administrar ao paciente a terapia adequada e acompanhamento, até a resolução completa e sustentável dos sinais e sintomas. Nos casos em que o edema esteja delimitado à face e aos lábios, a condição geralmente se resolve, tanto sem tratamento como com a administração de anti-histamínicos. O angioedema com edema de laringe pode ser fatal. Nos casos em que a língua, a glote ou a laringe estejam envolvidas, a terapia adequada deve ser adotada imediatamente, por ex.: injeção subcutânea de adrenalina 1:1.000 (0,3 mL a 0,5 mL) e/ou medidas para assegurar a desobstrução das vias aéreas do paciente.
A incidência de angioedema durante o tratamento com inibidores da ECA tem sido relatada como sendo maior em pacientes negros de descendência africana do que em pacientes não-negros.
Pacientes que recebem concomitantemente inibidores da ECA e inibidores do alvo de rapamicina em mamíferos (mTOR) (por exemplo tensirolimo, sirolimo, everolimo), a terapia pode estar em risco aumentado de angioedema.

-Reações anafilactoides durante dessensibilização
Dois pacientes que estavam em tratamento de dessensibilização com veneno de Hymenoptera (veneno da vespa) sofreram reações anafilactoides com risco de vida. Essas reações foram evitadas quando a administração de inibidores da ECA foi temporariamente interrompida.

-Reações anafilactoides durante a exposição a membranas
Foram relatadas reações anafilactoides em pacientes dialisados com membrana de alto fluxo, sob tratamento com um inibidor da ECA. Foram também relatadas reações anafilactoides em pacientes submetidos à aferese de lipoproteínas de baixa densidade com absorção de sulfato de dextrano.

-Hipotensão sintomática
Assim como com outros inibidores da ECA, a hipotensão sintomática foi observada em casos raros, tipicamente em pacientes com depleção de sal ou de volume, como resultado de terapia diurética prolongada, dieta com restrição de sal, diálise, diarreia ou vômitos. A depleção de volume e/ou de sal deve ser corrigida antes do início do tratamento com Lotensin® H.
Lotensin® H deve ser utilizado com cautela em pacientes em tratamento simultâneo com outros anti-hipertensivos. O componente tiazídico de Lotensin® H pode potencializar a ação de outros fármacos anti-hipertensivos. Se ocorrer hipotensão, o paciente deve ser colocado em posição supina e, se necessário, receber solução salina fisiológica intravenosamente (i.v.). O tratamento com Lotensin® H pode ser continuado assim que a pressão arterial e o volume tenham retornado ao normal.
Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave, a terapia com inibidores da ECA pode causar hipotensão excessiva, que pode estar associada à oligúria e/ou azotemia progressiva e, raramente, com insuficiência renal aguda. Em tais pacientes, a terapia deve ser iniciada sob supervisão médica rigorosa, e eles devem ser acompanhados de perto durante as duas primeiras semanas do tratamento e sempre que houver aumento da dose do diurético ou do benazepril.

-Função renal reduzida
Lotensin® H deve ser utilizado com cautela em pacientes com doença renal e doença renal grave [taxa de filtração glomerular (TFG) menor que 30mL/mim] (vide “Posologia e modo de usar”, “Contraindicações” e “Características farmacológicas”).
Os diuréticos tiazídicos podem precipitar azotemia em pacientes com doença renal crônica.
Quando o sistema renina-angiotensina (SRA) é inibido pelo benazepril, podem ocorrer alterações na função renal em pacientes suscetíveis. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva grave, nos quais a função renal pode depender da atividade do sistema renina-angiotensina, o tratamento com inibidores da ECA, inclusive o benazepril, pode se associar a oligúria e/ou azotemia progressiva e, raramente, insuficiência renal aguda. Num pequeno estudo de pacientes hipertensos com estenose da artéria renal uni ou bilateral, o tratamento com benazepril está associado com aumento do nitrogênio ureico sanguíneo e creatinina sérica. Tais incrementos foram reversíveis com a descontinuação do benazepril, da terapia diurética ou de ambos. Se tais pacientes forem tratados com Lotensin® H, a função renal deve ser monitorada durante as primeiras semanas de terapia.
Alguns pacientes hipertensos com doença vascular renal pré-existente que recebiam benazepril não apresentaram aparentemente aumento do nitrogênio ureico sanguíneo e dos níveis de creatinina sérica, usualmente menores ou transitórios, especialmente quando o benazepril foi administrado com um diurético. Pode ser necessária a redução da dose de Lotensin® H. A avaliação do paciente hipertenso deve sempre incluir a avaliação da função renal (vide “Contraindicações”, “Posologia e modo de usar”).
O uso de inibidores da ECA, incluindo benazepril, ou de BRAs com alisquireno deve ser evitado em pacientes com insuficiência renal grave (TFG menor que 30 mL/min) (vide “Interações medicamentosas – Duplo bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina com inibidores da ECA, BRAs ou alisquireno”).

-Agranulocitose e neutropenia
Outro inibidor da ECA, o captopril, tem demonstrado causar agranulocitose e depressão da medula óssea. Tais efeitos ocorrem com maior frequência em pacientes com insuficiência renal, especialmente se apresentam também doença vascular do colágeno, tais como lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia. Não há dados suficientes, a partir dos estudos clínicos com benazepril, para demonstrar se este causa ou não incidência semelhante de agranulocitose. O acompanhamento da contagem das células brancas sanguíneas deve ser considerado em pacientes com doença vascular do colágeno, especialmente se a doença estiver associada com a função renal prejudicada.

-Hepatite e insuficiência hepática
Há relatos raros de hepatite predominantemente colestática e casos isolados de insuficiência hepática aguda, algumas delas fatais, em pacientes tratados com inibidores da ECA. O mecanismo não está esclarecido. Os pacientes em tratamento com inibidores da ECA que desenvolverem icterícia ou elevação acentuada das enzimas hepáticas devem interromper o uso do inibidor da ECA e estar sob observação médica.

-Função hepática reduzida
Lotensin® H deve ser utilizado com cautela em pacientes com função hepática reduzida ou com doença hepática progressiva.
Pequenas alterações no balanço hídrico e de eletrólitos podem desencadear coma hepático (vide “Advertências e precauções – Hepatite e insuficiência hepática”).
Nenhum ajuste da dose inicial é necessário para pacientes com insuficiência hepática leve ou moderada (vide “Propriedades farmacocinéticas”). Em pacientes cirróticos com ascite, assim como outros diuréticos, tiazídicos podem precipitar o desequilíbrio eletrolítico, encefalopatia hepática e síndrome hepatorrenal.

-Lúpus eritematoso sistêmico
Há relatos de que os diuréticos tiazídicos exacerbam ou ativam o lúpus eritematoso sistêmico.

-Alteração de eletrólitos plasmáticos
Foram observados, raramente, níveis plasmáticos elevados de potássio durante o tratamento com inibidores da ECA, incluindo benazepril. O tratamento com diuréticos tiazídicos está associado com hipopotassemia, hiponatremia e alcalose hipoclorêmica. Essas alterações causam algumas vezes um ou mais dos seguintes sintomas: boca seca, sede, fraqueza, sonolência, agitação, dores musculares ou cãimbras, fadiga muscular, hipotensão, oligúria, taquicardia e náusea. Os diuréticos tiazídicos podem causar o aparecimento de hipopotassemia ou agravar a hipopotassemia pré- existente. Os diuréticos tiazídicos devem ser administrados com precaução em pacientes com condições que envolvam perda de potássio reforçada, por exemplo, perda de sal, nefropatia e diminuição pré-renal (cardiogênico) da função renal. Correção da hipopotassemia e de qualquer hipomagnesemia coexistente é recomendada antes do início dos tiazídicos. As concentrações séricas de potássio e de magnésio devem ser verificadas periodicamente. Todos os pacientes que recebem diuréticos devem ser monitorados para o desequilíbrio eletrolítico, particularmente do potássio. A hipopotassemia pode também sensibilizar ou exacerbar a resposta cardíaca aos efeitos tóxicos dos glicosídeos cardíacos como a digoxina e digitoxina. O risco de hipopotassemia é maior em pacientes que sofrem de cirrose hepática, pacientes com diurese rápida, pacientes nos quais a administração oral de eletrólitos seja inadequada e pacientes que recebem simultaneamente tratamento com corticoides ou ACTH.
O tratamento com sais de potássio ou com diuréticos poupadores de potássio deve ser evitado em pacientes que estejam utilizando um inibidor da ECA e diurético tiazídico, incluindo-se Lotensin® H, a não ser que se considere necessário (vide “Interações medicamentosas”). Em todos os casos de tratamento combinado, a manutenção ou normalização do equilíbrio de potássio devem ser controladas de perto. Se a hipopotassemia é acompanhada por sinais clínicos (por exemplo, fraqueza muscular, paralisia ou alteração de ECG), Lotensin® H deve ser interrompido.
Os diuréticos tiazídicos podem causar o aparecimento da hiponatremia ou exacerbar a hiponatremia pré-existente. Em casos graves de pacientes com depleção de sódio e/ou depleção de volume, como aqueles que recebem altas doses de diuréticos, pode ocorrer hipotensão sintomática em casos raros após o início do tratamento com a hidroclorotiazida.
Hiponatremia, acompanhadas de sintomas neurológicos (náuseas, fraqueza, desorientação progressiva, apatia) tem sido observada em casos isolados. Diuréticos tiazídicos devem ser usados somente após a correção de qualquer sódio pré- existente e/ou depleção de volume, caso contrário, o tratamento deve ser iniciado sob estreita supervisão médica. O monitoramento regular da concentração sérica de sódio é recomendado.
Monitoramento dos eletrólitos séricos é especialmente indicado em idosos, em pacientes com ascite decorrente de cirrose hepática e em pacientes com edema secundário à síndrome nefrótica. Para esta última condição, Lotensin® H deve ser usado somente sob controle em pacientes normopotassêmicos sem sinais de depleção de volume ou hipoalbuminemia grave.
Assim como outros diuréticos, a hidroclorotiazida pode elevar o nível sérico de ácido úrico, devido a uma redução do clearance (depuração) do ácido úrico, podendo causar ou agravar a hiperuricemia e precipitar gota em pacientes suscetíveis.

-Efeitos metabólicos
Os diuréticos tiazídicos, incluindo a hidroclorotiazida, podem alterar a tolerância à glicose e aumentar os níveis séricos de colesterol e triglicérides.
Os tiazídicos diminuem a excreção urinária de cálcio e pode causar elevação discreta do cálcio sérico na ausência de distúrbios conhecidos do metabolismo do cálcio. Uma vez que a hidroclorotiazida pode aumentar as concentrações séricas de cálcio, ela deve ser usada com precaução em pacientes com hipercalcemia. Hipercalcemia acentuada insensível à retirada do tiazídico ou maior ou igual a 12 mg/dL pode ser evidência de um processo subjacente independente de tiazídicos hipercalcêmicos.
Alterações patológicas na glândula paratireoide de pacientes com hipercalcemia e hipofosfatemia foram observadas em poucos pacientes durante tratamento prolongado com diuréticos tiazídicos. Se ocorrer hipercalcemia, é necessário um diagnóstico adicional de esclarecimento.

-Tosse
Tosse persistente não-produtiva tem sido relacionada à utilização de inibidores da ECA, presumivelmente pela inibição da degradação de bradicinina endógena. Essa tosse sempre desaparece com a interrupção da terapia. A tosse induzida por inibidores da ECA deve ser considerada no diagnóstico diferencial de tosse.

-Cirurgia/ anestesia
Antes de cirurgias, o anestesista deve ser informado de que o paciente está utilizando um inibidor da ECA. Durante a anestesia com agentes que induzam a hipotensão, os inibidores da ECA podem bloquear a formação da angiotensina II secundária à liberação compensatória de renina. A hipotensão decorrente desse mecanismo pode ser corrigida por expansão de volume.

-Estenose mitral ou aórtica
Assim como com todos os outros vasodilatadores, deve-se ter cuidado especial com pacientes portadores de estenose mitral ou aórtica.

-Miopia aguda e glaucoma de ângulo fechado secundário
Hidroclorotiazida, uma sulfonamida, tem sido associada com uma reação idiossincrática, resultando em miopia aguda transitória e glaucoma agudo de ângulo fechado. Os sintomas incluem início agudo de acuidade visual diminuída ou dor ocular e ocorrem normalmente dentro de horas a semanas da iniciação do medicamento. Glaucoma de ângulo fechado agudo não tratado pode levar à perda permanente da visão.
O tratamento primário é descontinuar a hidroclorotiazida, o mais rapidamente possível. Atendimento médico imediato ou tratamento cirúrgico podem ser considerados necessários se a pressão intraocular permanecer descontrolada. Os fatores de risco para o desenvolvimento de glaucoma de ângulo fechado agudo podem incluir uma história de alergia à penicilina ou sulfonamidas.

-Outras
Reações de hipersensibilidade à hidroclorotiazida são mais prováveis em pacientes com alergia e asma.

-Duplo bloqueio do Sistema Renina-Angiotensina (SRA)
Énecessário cautela durante a coadministração de inibidores da ECA, incluindo benazepril, com outros agentes que bloqueiam o SRA, tais como BRAs ou alisquireno (vide “Interações medicamentosas – Duplo bloqueio do SistemaRenina-Angiotensina com inibidores da ECA, BRAs ou alisquireno”).

-Mulheres com potencial para engravidar, gravidez, lactação e fertilidade
Mulheres com potencial para engravidar e gravidez
Lotensin® H é contraindicado durante a gravidez (vide “Contraindicações”).
Os inibidores da ECA podem causar morbidade e mortalidade fetal e neonatal, quando administrados a mulheres grávidas. Há vários relatos na literatura mundial.
A utilização de inibidores da ECA durante o segundo e o terceiro trimestres de gravidez tem sido associada com patologia fetal e neonatal, incluindo-se hipotensão, hipoplasia neonatal do crânio, anúria, insuficiência renal reversível ou irreversível e morte. Oligo-hidrâmnio, presumivelmente causado por insuficiência da função renal fetal, foi também relatado, o oligo-hidrâmnio nesses casos tem sido associado à contratura dos membros do feto, deformação craniofacial e desenvolvimento de pulmão hipoplásico. Prematuridade, retardo no crescimento intrauterino e canal arterial persistente foram também relatados, entretanto não está clara a correlação com a exposição a inibidores da ECA. Além disso, a utilização dos inibidores da ECA durante o primeiro trimestre de gravidez foi associada ao risco potencialmente aumentado de defeitos de nascimento.
Quando for constatada a gravidez, o inibidor da ECA (incluindo Lotensin® H) deve ser descontinuado o quanto antes e se deve monitorar regularmente o desenvolvimento fetal. Os inibidores da ECA (incluindo o Lotensin® H) não devem ser utilizados em mulheres que planejam engravidar. Mulheres em idade fértil devem ser alertadas quanto ao risco potencial e se deve apenas administrar os inibidores da ECA (incluindo o Lotensin® H) após aconselhamento médico e deve-seconsiderar os riscos e benefícios individuais.
Tiazídicos podem atravessar a placenta, e as concentrações atingidas na veia umbilical se aproximam às do plasma materno. Hidroclorotiazida, como outros diuréticos, pode causar hipoperfusão placentária. O fármaco se acumula no líquido amniótico, atingindo concentrações até 19 vezes maiores que as do plasma na veia umbilical. O uso de tiazídicos durante a gravidez está associado com um risco de icterícia fetal ou neonatal ou trombocitopenia. Como eles não impedem ou alteram o curso da EPH (edema, proteinúria, hipertensão)-gestosis (pré-eclampsia), esses fármacos não devem ser utilizados para tratar a hipertensão em mulheres grávidas. O uso de hidroclorotiazida para outras indicações (por exemplo, doenças do coração) na gravidez deve ser evitado.

Amamentação
Lotensin® H não é recomendada em mulheres que estejam amamentando.
O benazepril e o benazeprilate são excretados no leite materno, mas suas concentrações máximas foram de apenas 0,3% das concentrações medidas no plasma. A fração de benazeprilate que atinge a circulação sistêmica da criança pode ser negligenciável. A hidroclorotiazida é excretada no leite materno, o que pode impedir a lactação.
Evite o uso em mães que estão amamentando.

Fertilidade
Não existem dados de fertilidade humana para a hidroclorotiazida. Em estudos com animais, o cloridrato de benazepril e hidroclorotiazida em monoterapia ou em combinação não tiveram nenhum efeito sobre a fertilidade e concepção.

Efeitos sobre a habilidade de dirigir veículos e/ou operar máquinas
Assim como com outros medicamentos anti-hipertensivos, recomenda-se cautela ao dirigir veículos e/ou operar máquinas.

Uso em idosos, crianças e outros grupos de risco
Pacientes idosos: não há restrições de uso deste medicamento a pacientes idosos. Vide “Posologia e modo de usar” para pacientes idosos.
Crianças: este produto é contraindicado para crianças. Vide “Posologia e modo de usar” para crianças. Este medicamento deverá ser utilizado somente por adultos com idade superior a 18 anos.

A eficácia deste medicamento depende da capacidade funcional do paciente.
Este medicamento pode causar dopping.