Advertências dilena

A terapia hormonal (TH) só deve ser usada para o tratamento dos sintomas da pós-menopausa que impactem na qualidade de vida da mulher. Em todos os casos uma cuidadosa avaliação dos riscos e benefícios deve ser realizada pelo menos anualmente, e a TH deve ser continuada enquanto os benefícios superarem os riscos. Avaliação clínica/ acompanhamento Antes de iniciar ou reiniciar a TH deve-se avaliar cuidadosamente os antecedentes pessoal e familiar, além de realizar exames ginecológico e geral completos, considerando-se as contraindicações e advertências de uso do produto. Durante o tratamento devem ser realizados check-ups periódicos cuja freqüência e natureza devem ser adaptadas às necessidades clínicas de cada paciente. As mulheres devem ser orientadas sobre as alterações mamárias que devem ser relatadas ao seu médico (vide “Câncer de mama” abaixo). Exames, incluindo mamografia, devem ser realizados de acordo com as práticas de investigação atualmente aceitas ou adaptadas de acordo com as necessidades clínicas individuais. Condições que necessitam monitoramento Caso qualquer das seguintes condições tenha ocorrido anteriormente, esteja presente e/ou tenha sido agravada durante a gravidez ou tratamento prévio com hormônios, a paciente deve ser cuidadosamente monitorada. Deve-se levar em consideração que estas condições podem ocorrer ou ser agravadas durante o tratamento com Dilena.
•Leiomioma (fibroma uterino) ou endometriose
•História de, ou presença de fatores de risco para distúrbios tromboembólicos (vide abaixo).
•Fatores de risco para tumores estrógeno-dependentes, ex. câncer de mama em um parente
próximo (1º grau).
•Hipertensão.
•Alterações hepáticas (ex. adenoma hepático).
•Diabetes mellitus com ou sem envolvimento vascular.
•Colelitíase.
•Enxaqueca ou cefaléia (grave).
•Lúpus eritematoso sistêmico.
•História de hiperplasia endometrial.
•Epilepsia.
•Asma.
•Otosclerose.
Razões para interrupção imediata do tratamento
O tratamento deve ser descontinuado caso a paciente desenvolva qualquer contra-indicação ao
tratamento ou nas seguintes condições:
icterícia ou deterioração da função hepática;
aumento significativo da pressão arterial;
aparecimento de cefaléia semelhante à enxaqueca;
gravidez.
Hiperplasia endometrial
O risco de carcinoma e hiperplasia endometrial é aumentado quando são administrados estrogênios isolados por longos períodos. A adição de um progestagênio por pelo menos 12 dias por ciclo em mulheres não-histerectomizadas reduz consideravelmente este risco. Durante os primeiros meses de tratamento pode ocorrer sangramento de privação e/ou spotting. Caso ocorram após certo período de tratamento, ou permaneçam após a descontinuação do mesmo, a razão deve ser investigada, o que pode incluir biópsia do endométrio para excluir malignidade endometrial. Câncer de mama De acordo com as evidências de um grande número de estudos epidemiológicos e de um estudo randomisado controlado com placebo, o Women’s Health Initiative (WHI), o risco global de câncer de mama aumenta com o aumento da duração do uso da TH em usuárias atuais ou recentes. Para toda TH, um aumento no risco torna-se aparente dentro de poucos anos de uso e aumenta com a duração da administração, mas retorna à linha de base dentro de poucos anos (no máximo cinco) após a interrupção do tratamento. No estudo epidemiológico Million Women Study (MWS), o risco relativo de câncer de mama com estrogênios conjugados eqüinos (ECE) ou estradiol (E2) foi maior quando um progestagênio foi adicionado, tanto seqüencialmente quanto continuamente, sem considerar o tipo de progestagênio. Não houve evidências de diferença no risco entre as diferentes vias de administração. No estudo WHI, o uso contínuo do produto contendo estrogênios conjugados eqüinos associados ao acetato de medroxiprogesterona foi relacionado com casos de câncer de mama invasivo maiores e diagnosticados em um estado mais avançado do que no grupo placebo. A TH, especialmente a combinação de estrogênio e progestagênio, aumenta a densidade mamária, o que pode dificultar o diagnóstico radiológico do câncer de mama. Tromboembolismo venoso A TH com estrogênio isolado ou com a associação estrogênio/progestagênio está relacionada com um aumento no risco relativo para o desenvolvimento de tromboembolismo venoso (TEV), ex. trombose venosa profunda ou embolismo pulmonar. Em um estudo randomisado e em estudos epidemiológicos observou-se um risco 2 – 3 vezes maior em usuárias se comparadas com as não usuárias. Estima-se que em mulheres não usuárias de TH com idade entre 50 – 59 anos, 3 em cada 1000 e em mulheres com idade entre 60 – 69 anos, 8 em cada 1000 terão diagnóstico de TEV durante um período de acompanhamento de 5 anos. Em usuárias de TH com idade entre 50 – 59 anos, o risco de TEV aumenta de 2 a 6 vezes (melhor estimativa 4) e em mulheres com idade entre 60 – 69 anos aumenta de 5 a 15 vezes (melhor estimativa 9) para cada 1000 mulheres. A probabilidade de TEV é maior durante o primeiro ano de uso da TH. Os principais fatores de risco para TEV incluem história pessoal ou familiar, obesidade (índice de massa corpórea > 30 kg/m2) e lúpus eritematoso sistêmico (LES). Não existe consenso sobre o papel das veias varicosas no TEV. Pacientes com história de TEV ou estados trombofílicos apresentam risco aumentado para TEV. A TH pode aumentar este risco. História pessoal ou familiar de tromboembolismo ou aborto espontâneo recorrente deve ser investigado a fim de excluir uma predisposição trombofílica. Até que uma avaliação minuciosa dos fatores trombofílicos seja realizada ou que o tratamento com anticoagulante seja iniciado, o uso da TH nestas pacientes deve ser visto como contra-indicado. Mulheres que já estão em tratamento com anticoagulante requerem consideração cuidadosa do risco-benefício do uso da TH. O risco de TEV pode estar temporariamente aumentado no caso de imobilização prolongada, trauma ou cirurgia de grande porte. Como em todos os pacientes em fase pós-operatória, deve ser dada atenção às medidas profiláticas para prevenir o TEV pós-cirúrgico. Se possível, a TH deve ser descontinuada, no mínimo, quatro a seis semanas antes de cirurgia associada com um aumento do risco de TEV ou durante períodos de imobilização. O tratamento não deve ser reiniciado enquanto a paciente não estiver completamente recuperada. Caso ocorra TEV após o início da terapia, Dilena deve ser descontinuado.
As pacientes devem ser aconselhadas a contatar o seu médico imediatamente caso percebam potenciais sintomas tromboembólicos (ex. edema doloroso da perna, dor repentina no peito, dispnéia). Doença cardiovascular Não existem evidências de estudos de que a terapia combinada contínua com estrogênios conjugados e MPA reduzam a incidência de doenças cardiovasculares. Dois grandes estudos clínicos (WHI e HERS, isto é, Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) demonstraram um possível aumento no risco de doença cardiovascular no primeiro ano de uso e nenhum benefício global. Para os demais produtos de TH existem apenas dados limitados de estudos controlados randomisados que determinam a morbidade e mortalidade cardiovascular. Portanto, é incerto se estes achados também se estendem aos demais produtos de TH. Acidente vascular cerebral (AVC) Um grande estudo clínico randomisado (estudo WHI) mostrou, como resultado secundário, um risco aumentado de AVC isquêmico em mulheres saudáveis durante o tratamento contínuo com estrogênios conjugados associados ao MPA. Para mulheres que não estão usando TH, estimase que o número de casos de AVC que ocorrerão num período de 5 anos é de aproximadamente 3 em cada 1000 mulheres com idade entre 50-59 anos e 11 em cada 1000 mulheres com idade entre 60-69 anos. Estima-se que para mulheres que usam estrogênios conjugados e MPA durante 5 anos, o número de casos adicionais será entre 0 e 3 (melhor estimativa = 1) em cada 1000 mulheres com idade entre 50-59 anos e entre 1 e 9 (melhor estimativa = 4) em cada 1000 mulheres com idade entre 60-69 anos. Não se sabe se o aumento de risco estende-se aos demais produtos para TH. Câncer de ovário O uso prolongado (no mínimo 5-10 anos) de medicamentos para TH contendo apenas estrogênio em mulheres histerectomizadas foi associado com um risco aumentado de câncer de ovário em alguns estudos epidemiológicos. É incerto se o uso prolongado de TH combinada confere um risco diferente dos medicamentos contendo apenas estrogênio. Outras condições Os estrogênios podem causar retenção hídrica, portanto, pacientes com disfunção cardíaca ou renal devem ser cuidadosamente observadas.
Em casos graves (último grau) de insuficiência renal os níveis circulantes dos princípios ativos de Dilena podem estar aumentados. Portanto, tais pacientes também devem ser cuidadosamente monitoradas. Mulheres com hipertrigliceridemia pré-existente devem ser acompanhadas de perto durante a TH, uma vez que raros casos de grande aumento dos triglicérides plasmáticos, levando à pancreatite, foram relatados durante a terapia com estrogênios nestas condições. Os estrogênios aumentam a concentração sanguínea da globulina que se liga à tiroxina (TBG), levando ao aumento das concentrações de T3, T4 e do hormônio tireoideano total circulante. As concentrações de T3 e T4 livres permanecem inalteradas. As concentrações de outras proteínas ligantes podem estar elevadas no soro, por ex., globulina que se liga a corticóide (CBG), globulina que se liga a hormônios sexuais (SHBG), levando ao aumento dos corticosteróides circulantes e esteróides sexuais, respectivamente. As concentrações de hormônios livres ou biologicamente ativos permanecem inalteradas. Outras proteínas plasmáticas podem se elevar (substrato angiotensinogênio/renina, alfa-I-antitripsina, ceruloplasmina). Não existe evidência conclusiva sobre a melhora da função cognitiva. Existem algumas evidências do estudo WHI de risco aumentado de provável demência em mulheres que iniciaram o uso contínuo de estrogênios conjugados associados ao MPA após os 65 anos de idade. Não é sabido se estes achados se aplicam a mulheres menopausadas mais jovens ou a outros produtos de TH. A preparação de Dilena contém lactose (86,6 mg nos comprimidos brancos e 72,0 mg nos azuis). Dilena não é indicado para pacientes com uma rara intolerância hereditária à galactose, deficiência de Lapp-lactase ou má absorção de glicose/galactose.