Advertências reopro

Uma avaliação cuidadosa do risco/benefício deve ser feita em cada paciente antes de iniciar o tratamento com REOPRO. Um resultado favorável na relação risco/benefício não foi estabelecido em pacientes de baixo risco com idade superior a 65 anos de idade.
REOPRO tem o potencial de aumentar o risco de sangramento, particularmente na presença de anticoagulantes, por exemplo: heparina, outros anticoagulantes ou trombolíticos (ver Precauções de sangramento).
O tratamento com REOPRO pode aumentar o risco de sangramentos maiores nos pacientes que estão recebendo trombolíticos. Deve-se considerar o risco/benefício antes do uso nessa situação. Se ocorrer sangramento grave não controlável com compressão, a infusão concomitante de REOPRO e heparina deve ser interrompida.

Tratamento concomitante com ácido acetilsalicílico e heparina
REOPRO deve ser usado como um adjuvante à terapia com ácido acetilsalicílico e heparina.

Ácido acetilsalicílico: deve ser administrado por via oral em uma dose diária aproximadamente, mas não inferior a 300 mg.

Heparina:
1. Angioplastia Transluminal Coronária (ATC)
– Heparina em bolus pré-ATC: se o tempo de coagulação ativado (TCA) do paciente for inferior a 200 segundos antes do início da ATC, um bolus inicial de heparina deve ser administrado após o estabelecimento do acesso arterial, de acordo com o seguinte algoritmo:
TCA < 150 segundos: administrar 70 U/Kg.
TCA 150-199 segundos: administrar 50 U/Kg.
A dose inicial de heparina em bolus não deve exceder 7.000 U.
O TCA deve ser verificado, aguardando-se pelo menos 2 minutos após o bolus de heparina. Se o TCA for < 200 segundos, devem ser administrados bolus adicionais de heparina de 20 U/Kg, antes do início da intervenção até que seja alcançado um TCA terapêutico ( 200 segundos).
Podem ocorrer situações em que doses altas de heparina são consideradas clinicamente necessárias, mesmo que o risco de sangramento seja aumentado, recomenda-se que a heparina seja cuidadosamente titulada em bolus ajustados ao peso e que o valor de TCA não exceda 300 segundos.
– Bolus de heparina durante a ATC: durante a ATC deve ser verificado o TCA a cada 30 minutos. Se o TCA for < 200 segundos, devem ser administrados bolus adicionais de heparina de 20 U/Kg até que seja alcançado um TCA terapêutico ( 200 segundos). Para verificar o TCA, deve-se aguardar um período mínimo de 2 minutos após cada bolus de heparina.
Como alternativa à administração de bolus adicionais (como descrito acima), uma infusão contínua de heparina pode ser iniciada após o bolus de heparina inicial até que se atinja um TCA ≥ 200. A infusão contínua, neste caso, deve ocorrer a 7 U/Kg/h e assim permanecer enquanto durar o procedimento.
-Infusão de heparina após a ATC: recomenda-se veementemente a interrupção da heparina imediatamente após o término do procedimento e a remoção precoce do introdutor arterial em seis horas. Nos casos dos pacientes utilizarem heparinização prolongada após a ATC ou da remoção tardia do introdutor arterial, recomenda-se, então, uma infusão com velocidade inicial de 7 U/Kg/hora (ver Precauções de sangramento – Remoção do introdutor da artéria femoral). Em todas as circunstâncias, a heparina deve ser interrompida pelo menos duas horas antes da remoção do introdutor arterial.
2. Estabilização da angina instável
A anticoagulação deve ser iniciada com heparina até o valor de TTPA (tempo de tromboplastina parcial ativada) de 60-85 segundos. A infusão de heparina deve ser mantida durante a infusão de REOPRO. Após a angioplastia, o tratamento com heparina segue as recomendações do item 1. Angioplastia Transluminal Coronária (ATC).
Precauções de sangramento
A administração de REOPRO pode estar associada com um aumento nos eventos hemorrágicos, raramente, incluindo aqueles com um resultado fatal.
Locais potenciais de sangramento: deve-se ter cuidadosa atenção com todos os locais potenciais de sangramento, inclusive os locais de punção venosa e arterial, locais de inserção de cateter, locais de dissecção venosa (flebotomia) e locais de inserção de agulhas.
Local de acesso à artéria femoral: REOPRO está relacionado com um aumento no índice de sangramento, particularmente no local da incisão de acesso arterial para colocação de introdutor na artéria femoral. São as seguintes recomendações específicas de cuidados com o local de incisão para acesso arterial:
-Inserção do introdutor na artéria femoral:
1.quando apropriado, coloque somente um introdutor arterial para acesso vascular (evite uso de introdutor venoso);
2.puncionar somente a parede anterior da artéria ou veia quando efetuar o acesso vascular e
3.o uso de uma técnica “through and through” para identificar a estrutura vascular é
fortemente desaconselhado.
– Enquanto o introdutor estiver na artéria femoral:
1. verificar o local de inserção do introdutor e a pulsação distal da(s) perna(s) manipulada(s) a cada 15 minutos durante 1 hora e daí por diante de hora em hora por 6 horas;
2. manter repouso absoluto com a cabeceira da cama a 30º;
3. manter a(s) perna(s) manipulada(s) esticada(s) pelo método da dobra no lençol ou leve imobilização;
4. medicar para dor na virilha ou costas quando necessário e
5. educar o paciente nos cuidados pós-ATC, com instruções verbais. – Remoção do introdutor da artéria femoral:
1.a heparina deve ser suspensa pelo menos 2 horas antes da remoção do introdutor arterial;
2.verificar o TTPA ou o TCA antes da remoção do introdutor arterial: não remover o introdutor a menos que o TTPA 50 segundos ou o TCA 175 segundos;
3.aplicar pressão na incisão de acesso por pelo menos 30 minutos após a remoção do introdutor, usando compressão manual ou mecânica e
4.aplicar curativo compressivo após conseguir a hemostasia.
– Após remoção do introdutor da artéria femoral:
1.verificar a virilha quanto a sangramento/hematoma e o pulso distal a cada 15 minutos durante a 1ª hora ou até estabilização, daí por diante de hora em hora durante 6 horas após a remoção;
2.continuar o repouso absoluto com a cabeceira da cama a 30º e manter a perna manipulada esticada por 6-8 horas após a remoção do introdutor da artéria femoral, ou por 6-8 horas após interrupção do REOPRO ou por 4 horas após interrupção da heparina, qualquer que seja o último;
3.providenciar a remoção do curativo compressivo antes de liberar a movimentação do paciente e
4.utilizar analgésicos em caso de desconforto.
– Tratamento do sangramento/formação de hematoma no local de acesso femoral:
No caso de sangramento na incisão na virilha com ou sem formação de hematoma, os seguintes procedimentos são recomendados:
1.abaixar a cabeceira da cama a 0º;
2.aplicar pressão/compressão, manual ou mecânica, até a hemostasia;
3.qualquer hematoma deve ser medido e monitorado quanto ao aumento de tamanho;
4.trocar o curativo de compressão quando necessário;
5.se estiver sob administração de heparina, medir o TTPA e ajustar a dose de heparina, se necessário e
6.manter o acesso intravenoso se o introdutor houver sido removido.
Se o sangramento na incisão da virilha continuar ou o hematoma se expandir durante a infusão de REOPRO, a despeito das medidas acima, a infusão de REOPRO deve ser suspensa imediatamente e o introdutor arterial removido de acordo com as instruções acima. Após a remoção do introdutor arterial, o acesso venoso deve ser mantido até que o sangramento seja controlado (ver Transfusão para restauração da função plaquetária).
Sangramento retroperitoneal: REOPRO foi relacionado com um aumento no risco de sangramento retroperitoneal associado com punção vascular femoral. O uso de introdutores venosos é desaconselhado e nos casos necessários somente a parede anterior da artéria ou veia deve ser puncionada quando se efetuar o acesso vascular (ver Precauções de sangramento – Local de acesso à artéria femoral).
Hemorragia pulmonar (principalmente alveolar): REOPRO foi raramente associado à hemorragia pulmonar (principalmente alveolar). As situações a seguir podem ocorrer com uma ou em todas as situações relacionadas à administração de REOPRO: hipoxemia, infiltração alveolar demonstrada por radiografia de tórax, hemoptise ou queda inexplicável no nível de hemoglobina. Se confirmado, REOPRO e todos os outros medicamentos anticoagulantes e antiplaquetários devem ser imediatamente interrompidos.
Profilaxia de sangramento gastrointestinal (GI): para evitar sangramento GI espontâneo, recomenda-se que os pacientes sejam pré-tratados com antagonistas de receptor histamínico H2 ou antiácidos líquidos. Devem ser administrados antieméticos quando necessário para prevenir vômito.
Cuidados gerais de enfermagem: deve-se evitar punções arteriais e venosas desnecessárias, injeções intramusculares, uso rotineiro de catéteres vesicais, intubação nasotraqueal, tubos nasogástricos e manguitos de aparelhos automáticos de pressão arterial. Para obtenção de acesso venoso, deve-se evitar locais não compressíveis (por exemplo: veias subclávia ou jugular). O uso de catéteres ou venóclise heparinizados para retirada do sangue deve ser considerado. Os locais de punção vascular devem ser documentados e monitorados. Deve-se ter cuidado quando da remoção de curativos.
Monitoramento do paciente: antes da administração de REOPRO, deve ser feita a contagem de plaquetas e as medidas de TCA, tempo de protrombina (TP) e TTPA, para se identificar coagulopatias preexistentes. Devem ser feitas contagens adicionais de plaquetas de 2 a 4 horas e depois em 24 horas após a administração em bolus de REOPRO. As medidas de hemoglobina e de hematócrito devem ser feitas antes e em 12 e 24 horas após a administração do bolus de REOPRO. Deve-se obter eletrocardiograma (ECG) de 12 derivações antes da injeção em bolus
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de REOPRO, repetido quando o paciente retornar da hemodinâmica para o leito e 24 horas após o bolus de REOPRO. Os sinais vitais (incluindo pressão arterial e pulso) devem ser medidos de hora em hora nas primeiras 4 horas e daí por diante em 6, 12, 18 e 24 horas após o bolus de REOPRO.
Trombocitopenia: trombocitopenia, incluindo trombocitopenia severa tem sido associada à administração de REOPRO (ver REAÇÕES ADVERSAS). Em estudos clínicos, a maioria dos casos de trombocitopenia severa (< 50.000 células/mcL) ocorreu dentro das primeiras 24 horas após a administração.
Para avaliar a possibilidade de trombocitopenia, a contagem de plaquetas deve ser monitorada antes do tratamento, 2 a 4 horas e 24 horas após administração do bolus de REOPRO. Se o paciente apresentar uma plaquetopenia súbita, devem ser determinadas contagens adicionais de plaquetas. Essas contagens de plaquetas devem ser feitas em tubos contendo ácido etilenodiaminotetracético (EDTA), citrato e heparina para excluir pseudo-trombocitopenia devido à interação com anticoagulante in vitro. Se for verificada trombocitopenia verdadeira, deve-se suspender imediatamente o REOPRO, monitorar e tratar apropriadamente a situação. Deve-se fazer uma contagem de plaquetas diariamente até que esta retorne ao normal. Se a contagem de plaquetas do paciente cair abaixo de 60.000 células/mm3, a heparina e o ácido acetilsalicílico devem ser suspensos. Se a contagem de plaquetas do paciente cair abaixo de 50.000 células/mm3, a transfusão de plaquetas deve ser considerada, especialmente se o paciente estiver sangrando e/ou se estiverem planejados procedimentos invasivos ou se os procedimentos estiverem em andamento. Se a contagem de plaquetas do paciente cair abaixo de 20.000 células/mm3, deve-se realizar uma transfusão de plaquetas. A decisão de se fazer a transfusão de plaquetas deve ser baseada no julgamento clínico de cada caso.
Transfusão para restauração da função plaquetária: no caso de sangramento grave de difícil controle ou necessidade de cirurgia, REOPRO deve ser interrompido. Na maioria dos pacientes, o tempo de sangramento retorna ao normal dentro de 12 horas. Se o tempo de sangramento permanecer prolongado ou houver inibição acentuada da função plaquetária ou se for necessária hemostasia rápida ou nos casos em que a hemostasia não for adequadamente restabelecida, deve-se considerar buscar a opinião de um hematologista experiente em diagnóstico e tratamento de disfunções hemorrágicas. A transfusão de plaquetas demonstrou restaurar a função plaquetária após a administração de REOPRO em estudos em animais. Transfusões de plaquetas frescas foram administradas experimentalmente para restaurar a função plaquetária em humanos. Quando considerar a necessidade de transfusão, o volume intravascular do paciente deve ser monitorado. Se hipovolêmico, o volume intravascular deve ser adequadamente restabelecido com soluções hidroeletrolíticas. Em pacientes assintomáticos, a anemia normovolêmica (hemoglobina 7-10 g/dL) pode ser bem tolerada; a transfusão não é indicada a menos que a diminuição nos sinais vitais seja visível ou o paciente apresente sinais e sintomas. Em pacientes sintomáticos (por exemplo: síncope, dispneia, hipotensão postural e taquicardia), devem ser usadas soluções hidroeletrolíticas para repor o volume intravascular. Se os sintomas persistirem, o paciente deve receber transfusões com concentrado de hemácias ou sangue total na base de um para um, uma unidade deve ser suficiente. Se for necessária uma hemostasia rápida, doses terapêuticas de plaquetas podem ser administradas (pelo menos 5,5 x 1011 plaquetas). Pode haver redistribuição de REOPRO dos receptores plaquetários endógenos para as plaquetas transfundidas. Uma única transfusão pode ser suficiente para reduzir o bloqueio do receptor em 60-70%, a partir dos quais a função plaquetária é restaurada. Pode ser necessário repetir as transfusões de plaquetas para manter a hemostasia.
Uso de trombolíticos, anticoagulantes e outras drogas antiplaquetárias: dado que REOPRO inibe a agregação plaquetária, deve-se ter cuidado quando for usado com outras drogas que afetam a hemostasia, tais como a heparina ou dextranos de baixo peso molecular, anticoagulantes orais, tais como a varfarina, drogas trombolíticas e antiplaquetárias que não o ácido acetilsalicílico, tais como inibidores do P2Y12 (por exemplo: ticlopidina, clopidogrel, prasugrel e ticagrelor) e dipiridamol.
Existem dados sobre o uso de REOPRO em pacientes recebendo drogas trombolíticas. Contudo, esses dados sugerem um aumento no risco de sangramento quando REOPRO é administrado a pacientes tratados com trombolíticos em doses suficientes para produzir um estado fibrinolítico sistêmico. Por isso, a utilização terapêutica de REOPRO como adjuvante na angioplastia em pacientes que tenham recebido tratamento trombolítico sistêmico deve ser considerada somente após cuidadosa avaliação do risco/benefício para cada paciente. O risco de sangramento e hemorragia intracraniana parece ser maior quando REOPRO é administrado mais rapidamente após a administração de um trombolítico. Se for necessária intervenção urgente para sintomas refratários em um paciente recebendo REOPRO (ou que tenha recebido o medicamento nas 48 horas prévias), recomenda-se que se tente primeiro a angioplastia para controlar a situação. Antes de intervenções cirúrgicas, deve-se determinar o tempo de sangramento e este deve ser de 12 minutos ou menos. Se a angioplastia ou qualquer outro procedimento adequado falhar, e a angiografia sugerir que a etiologia é devido à trombose, deve-se considerar a administração de terapia trombolítica adjuvante, por via intracoronária. Deve-se evitar um estado fibrinolítico sistêmico.

Hipersensibilidade: as reações de hipersensibilidade podem ser antecipadas quando soluções de proteína, tais como REOPRO, são administradas. Adrenalina, dopamina, teofilina, anti- histamínicos e corticoides devem estar disponíveis para uso imediato. Se os sintomas de uma reação alérgica ou anafilaxia aparecerem, a infusão deve ser interrompida imediatamente. A administração subcutânea de 0,3 a 0,5 mL de solução aquosa de adrenalina (diluição 1:1.000) e uso de corticoides, assistência respiratória e outras medidas de ressuscitação são essenciais. As reações de hipersensibilidade ou alérgicas têm sido raramente observadas após o tratamento com REOPRO. Reações anafiláticas (às vezes fatais) foram reportadas muito raramente e podem potencialmente ocorrer a qualquer momento durante a administração.

Readministração: a administração de REOPRO pode resultar na formação de anticorpos antiquiméricos humanos (HACA) que podem causar reações alérgicas potenciais ou hipersensibilidade (incluindo anafilaxia), trombocitopenia ou diminuição do efeito da droga, em caso de readministração. Evidências disponíveis sugerem que anticorpos humanos a outros anticorpos monoclonais não reagem cruzadamente com REOPRO. Trombocitopenia foi observada em taxas maiores no estudo de readministração comparado aos estudos de fase III de primeira administração do produto, sugerindo que a readministração pode estar associada ao aumento da incidência e da gravidade de trombocitopenia (ver REAÇÕES ADVERSAS).

Doenças Renais: pacientes com doenças renais podem ter benefícios reduzidos. O uso de REOPRO em pacientes com insuficiência renal grave deve ser considerado somente após uma avaliação cuidadosa dos riscos/benefícios. Devido ao potencial do risco de sangramento em pacientes com doenças renais graves, os pacientes devem ser monitorados mais frequentemente para o risco de ocorrer sangramento. Na eventualidade da ocorrência de sangramentos graves, deve-se considerar transfusão de plaquetas (ver Transfusão para restauração da função plaquetária). Além disso, as precauções com sangramentos descritas acima devem ser consideradas. O uso de REOPRO em pacientes de hemodiálise é contraindicado.

Uso na gravidez – categoria C: não se sabe se REOPRO pode causar dano fetal quando administrado a uma mulher grávida. REOPRO só deve ser administrado a uma mulher grávida se extremamente necessário.

Este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas sem orientação médica ou do cirurgião-dentista.

Mães lactantes: a amamentação deve ser interrompida pelas mães lactantes uma vez que a excreção de REOPRO no leite humano ou de animais não foi estudada.

Fertilidade: não foram efetuados estudos de reprodução animal com REOPRO. Também não se sabe se REOPRO pode afetar a capacidade de reprodução.